第三节 乳痨

乳痨是以乳房结块如梅李，不痛，边界不清，皮肉相连，肿块化脓溃后脓出稀薄，疮口不易收敛，病程缓慢为主要表现的结核性疾病。纱》科理例·乳痈》云：“乳内肿一块如鸡子大，劳则作痛，久而不消，服托里药不应，此乳痨症也。”《外科大成·乳痨》云：“乳房结核初如梅子，数月不疗，渐大如鸡子，串延胸胁，破流稀脓白汁而实相通，外见阴虚等症。” 本病临床较少见，多发生在20—40岁妇女，以妊娠期和哺乳期发病率较高。相当于西医的乳房结核。 [病因病机] 多由素体肺肾阴虚，阴虚火旺，灼津为痰，痰火凝结而成；或由情志内伤，肝郁化火，耗伤阴液，痰凝气郁而成；或由肺痨、瘰疬、肾痨等病继发。 [诊断] 患者多原有结核病史，常为20—40岁已婚并曾生育的妇女。病程进展缓慢。 初起：乳房部一个或数个结节状肿块，大小不等，边界不清，硬而不坚，肤色如常，压痛不明显。 成脓：肿块逐渐增大，相互融合，与皮肤粘连，推之不动，压痛或隐隐作痛，皮色微红微肿，成脓较迟，常需数日之久。若肿块软化，则已形成寒性脓肿，多位于一侧乳房部偏上方。患侧腋窝淋巴结肿大。有时，肿块不软化，而发生纤维组织增生，引起病变乳房部的硬化，使乳房严重变形或乳头内陷。伴有潮热盗汗，形瘦食少，神疲乏力等症。 溃后：脓肿溃破后发生一个或数个窦道或溃疡，排出混有豆腐渣样碎屑的稀薄脓液，腐肉不脱，极难收口，或形成疮口日久难敛，或形成乳漏，局部有潜在性空腔或窦道。伴低热，盗汗，食欲不振等症。 辅助检查：活动期血沉加快，混合感染时白细胞总数及中性粒细胞升高。结核菌素试验活动期为强阳性。脓液涂片检查无脓细胞，有时可发现结核杆菌。胸部X线摄片有时可发现有结核性肋骨骨体炎存在，或肺部有显著的结核病灶。钼钯＼线摄片可见多发性边界不清的结节状阴影，或单发性结节阴影，周围有钙化灶。必要时取活体组织病理切片检查。 [鉴别诊断] 乳岩多发于40—60岁的妇女，肿块多为单发，质地坚硬，表面高低不平，病情发展迅速，晚期患部皮肤呈典型橘皮样改变，肿块溃破后呈菜花样，时流血水，其味恶臭，同侧腋窝淋巴结肿大坚硬。 [辨证论治] 一、内治法 （一）气滞痰凝多见于初起阶段。乳房肿块，形如梅李，推之不移动，硬而不坚，不红不热，不痛或微痛，以后逐渐与皮肤粘连；伴心情不畅，胸闷胁胀：舌淡红，苔薄腻，脉弦。 辨证分析：体质素虚，肺肾阴虚，阴虚则火旺，火灼津为痰，痰火凝结，更兼肝气郁结，气滞痰凝，阻于乳络，而致乳房肿块质硬；肝气郁结，故心情不畅，胸闷胁胀；苔腻、脉滑为气郁痰凝之象。 治法：疏肝理气，化痰散结。 方药：开郁散合消瘰丸加减。 （二）正虚邪恋多见于成脓或溃后。乳房肿块增大变软，皮色微红微肿，压痛或隐隐作痛，久则可有乳头溢脓溢血；舌红，苔黄，脉数。 辨证分析：发病后失于治疗或治疗不当，正气渐虚，痰热之邪未能清除，故乳房肿块增大；热盛肉腐，肉腐为脓，故肿块变软，皮色微红微肿；病变蔓延至乳络，故乳头溢血溢脓；舌红、苔黄、脉数为有热之象。 治法：扶正托里透脓。 方药：托里消毒散加减。 （三）阴虚火旺多见于后期。溃后脓出稀薄，有败絮状物，疮口日久难敛，形成慢性溃疡或窦道；伴潮热盗汗，颧红形瘦，食欲减退；舌红，少苔，脉细数。 辨证分析：病程日久，以致耗伤气血，阴虚更甚，皮肉不得气血之濡养，故疮口日久难愈，脓水清稀；阴虚而虚火上炎，故见潮热盗汗、颧红、形瘦等症；舌红、少苔、脉细数为阴虚火旺之象。 治法：养阴清热。 方药：六味地黄汤合清骨散加减。 二、外治法 （一）初起用阳和解凝膏或回阳玉龙膏掺桂麝散敷贴。． （二）成脓乳痨合并感染，肿块波动明显时，宜切开排脓。 （三）溃后切开排脓后或溃后疮口有腐肉，可用红油膏掺五五丹或七三丹盖贴；腐脱新生，可用生肌散、生肌白玉膏或生肌玉红膏等外敷；已形成窦道，可用红升丹或白降丹药捻插入，外盖红油膏，脓尽改用生肌散纱条或生肌玉红膏。 [其他疗法] 一、单方成药可兼服小金丹、芩部丹以提高疗效。 二、抗痨治疗按{全国结核病统一化疗方案》实施。初治病人可用链霉素0．75g肌注，每日1次；异烟肼0．3g，利福平0．45g，吡嗪酰胺1．5G，口服，每日1次。治疗2个月，再用异烟肼0．3g，利福平0．45g，口服，每日1次，或每周3次，连服4个月。 [预防与调摄] 1．积极治疗原发结核病灶。 2．保持心情舒畅，情绪稳定。 3．加强营养，忌食辛辣刺激性食物。 4、坚持用药，按医嘱完成疗程。 [结语] 乳痨相当于西医的乳房结核。其特点是：乳房结块如梅李，不痛，边界不清，皮肉相连，肿块化脓溃后脓出稀薄，疮口不易收敛，病程缓慢。应与乳岩相鉴别。气滞痰凝证，治宜疏肝理气、化痰散结，方用开郁散合消瘰丸加减；正虚邪恋证，治宜扶正托里透脓，方用托里消毒散加减；阴虚火旺证，治宜养阴清热，方用六味地黄汤合清骨散加减。应配合抗痨治疗。