第十二节 药毒

药毒是指药物通过口服、注射、皮肤粘膜用药等途径进人人体所引起的皮肤粘膜的急性炎症反应。男女老幼均可发病，尤以禀赋不耐者为多见。本病随着药物的广泛应用，正日趋增多，目前已占皮肤科初诊病例的3％，且有不断升高趋势。本病相当于西医的药物性皮炎，又称药疹。 [病因病机] 总由禀赋不耐，药毒内侵所致。或风热之邪侵袭腠理，或湿热蕴蒸，郁于肌肤；或外邪郁久化火，血热妄行，溢于肌肤；或火毒炽盛，燔灼营血，外发于皮肤，内攻于脏腑。久而导致阴液耗竭，阳无所附，浮越于外，病重而危殆。 引起本病的药物，随着新药不断增加，种类不断增多，任何一种药物在一定条件下，都有引起本病的可能，但临床上常见的有：①抗生素类：以青霉素、链霉素最多，其次为氨苄青霉素、氯霉素、土霉素等；②磺胺类：如磺胺噻唑、长效磺胺等；③解热镇痛类：其成分大多是阿司匹林、氨基比林和非那西丁等，其中以吡唑酮类和水杨酸类的发病率最高；④催眠药、镇静药与抗癫痫药：如鲁米那、眠尔通、泰尔登、苯妥英钠等，以鲁米那引起者最多；⑤异种血清制剂及疫苗等：如破伤风抗毒素、抗蛇毒血清、狂犬病疫苗等；⑥中草药：文献中报告的单味药物有葛根、天花粉、板蓝根、大青叶、穿心莲、丹参、毛冬青、益母草、槐花、紫草、青蒿、防风、白蒺藜、大黄等，，6S药中有六神丸、云南白药、安宫牛黄丸、牛黄解毒片、银翘解毒片等。 [诊断] 本病症状多样，表现复杂，但基本上都具有以下特点：①发病前有用药史，原因除去易于治愈；②有一定的潜伏期，第重次发病多在用药后5—20天内，重复用药常在24小时内发生，短者甚至在用药后瞬间或数分钟内发生；③发病突然，自觉灼热瘙痒，重者伴有发热，倦怠，全身不适，纳差，大便于，小便黄赤等全身症状；④皮损分布除固定型药疹外，多呈全身性，对称性，且有由面颈部迅速向躯干四肢发展的趋势，皮损形态多样。临床上常见以下类型： （一）荨麻疹样型较常见，多由青霉素、血清制品、痢特灵、磺胺类及水杨酸类等引起，表现与荨麻疹相似，风团大小形态不一，色红，散在分布于躯干、四肢，严重者可出现口唇、包皮及喉头血管神经性水肿，发热，关节疼痛，淋巴结肿大，蛋白尿等。 （二）麻疹样或猩红热样型较常见，多由解热镇痛药、巴比妥、青霉素、链霉素及磺胺类等引起。发病多突然，常伴有畏寒、发热等全身症状。麻疹样型的皮损为散在或密集、红色、针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，泛发全身，以躯干为多，严重者可伴发小出血点。猩红热样型的皮损初起为小片红斑，从面颈、上肢、躯干向下发展，2—3天内可遍布全身，并相互融合，致全身遍布红斑，面部、四肢肿胀，酷似猩红热的皮损。本型患者的皮损多鲜明，但全身症状较麻疹及猩红热稍轻，无麻疹或猩红热的其他症状，白细胞升高，少数患者肝功能可有一过性异常。停药后l一2周病情好转，体温也逐渐下降，皮损颜色变淡，继之以糠状或大片脱屑，病程一般较短。 （三）固定型药疹为最常见类型，常由磺胺药、解热镇痛药或巴比妥类药物引起。皮损为类圆形或椭圆形的水肿性紫红色斑，直径约2—3cm，常为一个，偶可数个，边界清楚，严重者其上有水疱。停药后约1周余红斑消退，留下黑色色素沉着斑，经久不退，如再服该药或同类药物，常于数分钟或数小时后，在原发皮损处发痒，继则出现同样皮损，并向周围扩大，以致中央色深，边缘潮红，也可出现水疱。复发时，他处也可以出现新的皮损，随着复发次数增多，皮损数目也可增多。皮损可发生在任何部位，但以口唇、口角、龟头、肛门等皮肤粘膜交界处为多。手足背及躯干也常发生。发于皱襞粘膜处，容易糜烂，产生痛感。一般7—10天可消退，若已溃烂则愈合较缓。重者可伴有发热·，全身不适等症状。 （四）多形性红斑型常由磺胺药、巴比妥及解热镇痛药等引起。临床表现与多形性红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大小圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，中心呈紫红色，或有小水疱，境界清楚，多对称分布于四肢伸侧、躯干、口腔及口唇，有痒感，重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛门、外生殖器及全身泛发大疱及糜烂，疼痛剧烈，可伴高热、肝肾功能障碍及肺炎等，病情险恶。 （五）湿疹皮炎样型大多先由外用磺胺或抗生素软膏引起接触性皮炎，使皮肤敏感性增高，以后再服用同样的或类似的药物而引发。皮损为粟粒大小的丘疹及丘疱疹，常融合成片，泛发全身，可有糜烂、渗液，类似于湿疹，自觉瘙痒，或伴有发热等全身症状。 （六）剥脱性皮炎型为严重的类型，多由巴比妥类、磺胺、苯妥英钠、保泰松、对氨基水杨酸钠、青霉素、链霉素等药引起。多数病例是在长期用药后发生。起病急，常伴高热、寒战。皮损初起呈麻疹样或猩红热样。在发展过程中逐渐融合成片，终至全身弥漫性红肿，可有糜烂、丘疱疹或小疱，破裂后渗液结痂。至2周左右，全身皮肤脱屑，呈鳞片状或落叶状，手足部则呈手套或袜套剥脱，以后头发、指（趾）甲也可脱落。口唇粘膜潮红、肿胀，或发生水疱、糜烂，影响进食。眼结膜充血、水肿、畏光、分泌物增多，重者可发生角膜溃疡。全身淋巴结肿大，可伴有支气管肺炎、中毒性肝炎，白细胞显著增高或降低，甚至粒细胞缺乏。病程常超过1个月，重者因全身衰竭或继发感染而死亡。 （七）大疱性表皮松解型为严重类型，常由服用磺胺药、解热镇痛药、抗生素、巴比妥类等引起。起病急骤，全身中毒症状较重，有高热、疲乏、咽痛、呕吐腹泻等症状，皮损为弥漫性紫红色或暗红色斑片，常起始于腋部或腹股沟，迅速遍及全身，触痛显著，旋即于红斑处起大小不等的松弛性水疱。稍一搓拉即成糜烂面，或形成大面积的表皮坏死松解，尼氏征阳性，呈灰红色覆于糜烂面上的坏死表皮，留下疼痛的剥露面，口腔、颊粘膜、眼粘膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。部分病例开始时似多形性红斑或固定型药疹，很快泛发全身。严重者常因继发感染，肝肾功能障碍，电解质紊乱或内脏出血及蛋白尿，甚至氮质血症而死亡。 除上述类型外，本病还可出现紫癜型，皮损类似于紫癜；痤疮样型，皮损类似于痤疮，系统性红斑狼疮样反应；天疱疮样皮损及假性淋巴瘤综合征等。 [鉴别诊断] 一、疫痧无用药史，发病骤然，高热，头痛，咽痛，全身中毒症状明显，皮肤呈弥漫性针头大小的点状红色丘疹，肘窝、腋窝、腹股沟处可见排列成线条状瘀点，初期舌乳头红肿肥大，可见杨梅舌，口周苍白圈为其特征。 二、麻疹经9—11天潜伏期，出现鼻流涕，眼部充血，怕光，分泌物增多，初期口腔粘膜可见蓝白色小点，周围有红晕，约经2—5天皮损发齐。发疹时高热，出疹5—7天后体温下降，皮损开始消退。 [辨证论治] 一、内治法 （一）湿毒蕴肤皮肤上出现红斑、水疱，甚则糜烂渗液。表皮剥脱；伴剧痒，烦躁，口干，大便燥结，小便黄赤，或有发热；舌红，苔薄白或黄，脉滑或数。 辨证分析：湿热毒邪蕴蒸肌肤，故皮肤上出现红斑、水疱，甚则糜烂渗液，表皮剥脱，剧痒；湿热毒邪内扰则烦躁，或有发热；热毒之邪灼伤津液则口干，大便燥结，小便黄赤；舌红、苔薄白或黄、脉滑或数为湿毒蕴肤之象。 治法：清热利湿解毒。 方药：萆藓渗湿汤加减。 （二）热毒人营皮损鲜红或紫红，甚则紫斑、血疱；伴高热，神志不清，口唇焦燥，口渴不欲饮，大便干，小便短赤；舌绛，苔少，或镜面舌，脉洪数。 辨证分析：热毒炽盛，内人营血，外伤肌肤，故皮损鲜红或紫红，甚则紫斑血疱；热毒炽盛，气血两燔则高热，神志不清；热毒之邪伤阴耗血则口渴不欲饮．大便干，小便短赤；舌绛、苔少或镜面舌、脉洪数为热毒入营之象。 治法：清营解毒。 方药：清营汤加减。 （三）气阴两虚皮损消退；伴低热，口渴，乏力，气短，大便干，尿黄；舌红，少苔，脉细数。 辨证分析：病久耗伤阴液，气无所生，致脾胃虚弱，气阴两伤，故皮损消退，伴低热，口渴，乏力，气短，大便于，尿黄；舌红、少苔、脉细数为气阴两虚之象。 治法：益气养阴清热。 方药：增液汤合益胃汤加减。 二、外治法 外治以清热利湿、收敛止痒为原则： （一）局部红斑、风团、瘙痒甚者，用炉甘石洗剂、三黄洗剂外搽。 （二）糜烂渗液多者，以黄柏、地榆各15g，水煎湿敷，渗出减少后，用青黛散外扑。 （三）局部干燥结痂者，可外涂黄连膏；结痂较厚，可先予地榆油外涂轻揩，待痂去，再涂黄连膏。 [其他疗法] 本病症轻者，可给予抗组胺类药，如扑尔敏、特非那丁、息斯敏等口服，并配合维生素C、钙剂等；严重者，如剥脱性皮炎型、大疱性表皮松解症型，除用中药治疗外，应积极使用皮质类固醇激素，如氢化可的松每日200—400mg，或地塞米松每日10—20mg，维生素C,1—3g，加到5％～10％的葡萄糖水1000—2000mL中，静脉滴注，至病情缓解，再改强的松或地塞米松口服。同时应根据病情需要，配合使用抗生素，输血或血浆，维持水电解质酸碱平衡。 [预防与调摄] 1．合理用药，严格掌握用药指征、药量及使用时限。用药前必须询问患者有无药物过敏史。对青霉素及抗毒血清制剂，用药前要做过敏试验。 2．用药过程中要注意观察用药后的反应，遇到全身皮肤瘙痒、出疹、发热者，要考虑药疹的可能，争取早期诊断，及时处理。 3．皮损忌用水洗，避免搔抓，忌用刺激性的外用药物。 4．多饮开水，忌食辛辣、鱼腥发物。 [结语] 药毒相当于西医的药物性皮炎。其特点是：①发病前有用药史，原因除去则易治愈；②有一定的潜伏期；③发病突然，自觉灼热瘙痒；④皮损分布除固定型药疹外，多呈全身性、对称性，皮损多形性。应与疫痧、麻疹相鉴别。湿毒蕴肤证，治宜清热利湿解毒，方用革藓渗湿汤加减；热霉人营证，治宜清营解毒，方用清营汤加减；气阴两虚证，治宜益气养阴清热，方用增液汤合益胃汤加减。外治以清热利湿、收敛止痒为原则，酌情选用炉甘石洗剂、三黄洗剂、青黛散、黄连膏外涂及中药湿敷。