第二十四节 红蝴蝶疮

红蝴蝶疮是一种可累及全身多脏器的自身免疫性疾病。多见于15—40岁女性。临床常见类型为盘状红蝴蝶疮和系统性红蝴蝶疮。其特点是盘状红蝴蝶疮好发于面颊部，主要表现为皮肤损害，多为慢性局限性；系统性红蝴蝶疮除有皮肤损害外，常同时累及全身多系统、多脏器，病变呈进行性经过，预后较差。本病相当于西医的红斑狼疮。 [病因病机] 总由先天禀赋不足，肝肾亏虚而成。因肝主藏血，肾主藏精，精血不足，虚火上炎，兼因腠理不密，日光曝晒，外热入侵，热毒人里，二热相搏，瘀阻脉络，内伤于脏腑，外伤于肌肤而发病。热毒蕴结肌肤，上泛头面则面生盘状红蝴蝶疮；热毒内传脏腑，瘀阻于肌肉、关节，则发系统性红蝴蝶疮。在系统性红蝴蝶疮病程中，或因热毒炽盛，燔灼营血，阻隔经络，则可引起急性发作而见高热，肌肉酸楚，关节疼痛；或邪热渐退，则又多表现为低热，疲乏，唇干舌红，盗汗等阴虚火旺、肝肾不足证候；或因肝气郁结，久而化火，而致气血凝滞；或因病久气血两虚而致心阳不足；但病程后期每多阴损及阳，累及于脾，以致脾肾阳虚，水湿泛滥，膀胱气化失权而见便溏溲少，四肢清冷，下肢甚至全身浮肿等症。在整个发病过程中，热毒炽盛之证可相继或反复出现，甚或表现为热毒内陷，热盛动风。本病病情常虚实互见，变化多端。 [诊断] 一、盘状红蝴蝶疮多见于20—40岁左右的女性，男女之比约1：3，家族中可有相同患者。皮损好发于面部，尤以两颊、鼻部为著，其次为头项、两耳、眼睑、额角，亦可发于手背、指侧、唇红部、肩胛部等处。初为针尖至扁豆大小或更大微高起的鲜红或桃红色斑，呈圆形或不规则形。境界清楚，边缘略高起，中央轻度萎缩，形如盘状，表面覆有灰褐色的，粘着性鳞屑，鳞屑下有角质栓，嵌入毛囊口内，毛囊口多开，犹如筛孔，皮损周围有色素沉着，伴毛细血管扩张。两颊部和鼻部的皮损可相互融合，呈蝶形外观。粘膜亦可累及，主要发生在唇部，表现除鳞屑红斑外，甚至可发生糜烂溃疡。一般无自觉症状，进展时或日光曝晒后，可有轻度瘙痒感，少数患者可有低热、乏力及关节痛等全身症状。部分患者的皮损可同时或相继在颜面、头皮、手背、足跖等多处部位发生，此称之为播散性盘状红蝴蝶疮。先天禀赋不足的盘状红蝴蝶疮患者，约有1％一5％可转变为系统性红蝴蝶疮或继发皮肤癌变。 本病呈慢性经过，患部对日光敏感，春夏加重，入冬减轻，病程中不破溃，亦难自愈，消退后遗留浅在性瘢痕。 二、系统性红蝴蝶疮多见于青年及中年女性，男女之比约为1：10。 本病早期表现多种多样，症状多不明显，初起可单个器官受累，或多个系统同时被侵犯：常表现为不规则发热，关节疼痛，食欲减退，伴体重减轻，皮肤红斑等。 （一）皮肤、粘膜损害约80％的患者出现对称性的皮损，典型者在两颊和鼻部出现蝶形红斑，为不规则形，色鲜红或紫红，边界清楚或模糊，有时可见鳞屑，病情缓解时红班消退，留有棕色色素沉着，较少出现萎缩现象。皮损发生在指甲周围皮肤及甲下者，常为出血性紫红色斑片，高热时红肿光亮，时隐时现。发生在n．唇者，则为下唇部红斑性唇炎的表现。皮损严重者，可有全身泛发性多形性红斑、紫红斑、水疱等，口腔、外阴粘膜有糜烂，头发可逐渐稀疏或脱落。手部遇冷时有雷诺氏现象，常为本病的早期症状。 （二）全身症状 1．发热一般都有不规则发热，多数呈低热，急性活动期出现高热，甚至可达40℃—41℃。 2．关节、肌肉疼痛约90％的患者有关节及肌肉疼痛，关节疼痛可侵犯四肢大小关节，多为游走性，软组织可有肿胀，但很少发生积液和潮红。 3．肾脏损害几乎所有的系统性红蝴蝶疮皆累及肾脏，但有临床表现的约占75％，肾脏损害为较早的、常见的、重要的内脏损害，可见到各种肾炎的表现，早期尿中有蛋白、管型和红白细胞，后期肾功能损害可出现尿毒症、肾病综合征表现。 4．心血管系统病变约有1乃的病人有心血管系统的病变，以心包炎、心肌炎、心包积液较常见。有时伴发血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎。 5．呼吸系统病变主要表现为胸膜炎和间质性肺炎，出现呼吸功能障碍。 6．消化系统病变约有40％患者有恶心呕吐、腹痛腹泻、便血等消化道症状。30％病人有肝脏损害，呈慢性肝炎样表现。 7．神经系统病变神经系统症状多见于后期，可表现为各种精神、神经症状，如抑郁、失眠、精神分裂症样改变，严重者可出现抽搐、症状性癫痫。 8．其他病变淋巴系统可累及，表现为局部或全身淋巴结肿大，质软无压痛。累及造血系统见贫血、全血细胞减少。另外，约有20％病例有眼底病变，如视乳头水肿、视网膜病变。 三、实验室检查 （一）一般检查血常规呈中度贫血，约56％的患者白细胞及血小板减少，血沉加快，尿中有蛋白及红、白细胞和管型，蛋白电泳白蛋白减少，丁球蛋白，a2球蛋白增多，白球蛋白比倒置。 （二）免疫学检查 1．狼疮细胞阳性率在60％左右，但特异性低。 2．抗核抗体检查，阳性率在90％以上，其中抗双链DNA抗体特异性高，阳性率为95％，效价与病情轻重成正比：其他如抗Sm抗体、抗SS—A抗体、抗SS—B抗体阳性率为30％左右。 3．补体及免疫复合物检查，循环免疫复合物升高，血清总补体及C3，C4均降低，尤以C3下降显著。 4．狼疮带试验检查，用直接荧光免疫法在患者皮肤和真皮连接处检查，可见免疫球蛋白和补体沉积，呈颗粒状、球状或线条状排列的黄绿色荧光带，在系统性红蝴蝶疮的正常皮肤暴露部位阳性率为50％一70％，皮损部位高达9096以上，诊断意义较大。 [鉴别诊断] 一、风湿性关节炎关节肿痛明显，可出现风湿结节，抗风湿因子大多为阳性，无系统性红蝴蝶疮特有的皮肤改变，红斑狼疮细胞及抗核抗体检查阴性，对光线不敏感。 二、类风湿性关节炎关节疼痛，类风湿因子大多阳性，查不到狼疮细胞，无红蝴蝶疮特有的皮损，可有关节畸形。 三、皮肌炎多于面部开始，皮损为以双眼睑为中心的紫蓝色水肿性红斑，多发性肌炎症状明显，肌酶、尿肌酸含量异常。 [辨证论治] 一、内治法 （一）热毒炽盛相当于系统性红蝴蝶疮急性活动期，面部蝶形红斑，色鲜艳，皮肤紫斑；伴高热，烦躁口渴，神昏谵语，抽搐，关节肌肉疼痛，大便干结，小便短赤；舌红绛，苔黄腻，脉洪数或细数。 辨证分析：热毒炽盛，邪在气分，故见高热，烦躁口渴；热扰营血，血热损络，外溢于肌肤，则有红斑、紫斑；热毒消灼阴血，筋失濡养，则有关节肌肉疼痛；热毒内攻于心，或逆传心包，神不守舍，则有神昏谵语；热极动风，则抽搐；大便于结、小便短赤、舌红绛、苔黄腻、脉洪数或细数为热毒炽盛之象。 治法：清热凉血，化斑解毒。 方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。高热神昏者，加安宫牛黄丸以清热解毒，或服紫雪丹以熄风镇痉，或服至宝丹以芳香醒脑。 （二）阴虚火旺斑疹暗红；伴有不规则发热或持续性低热，手足心热，心烦无力，自汗盗汗，面浮红，关节痛，足跟痛，月经量少或闭经；舌红，苔薄，脉细数。 辨证分析：邪热渐退，阴精亏耗，阴虚火旺，故见斑疹暗红，不规则发热或持续性低热，手足心热，心烦，自汗盗汗；阴亏气耗，则无力；虚火上炎，则面浮红；肝肾不足，则关节疼，足跟痛，月经量少或闭经；舌红、苔薄、脉细数为阴虚火旺之象。 治法：滋阴降火。 方药：六味地黄丸合大补阴丸、清骨散加减。 （三）脾肾阳虚面色无华，眼睑、下肢浮肿，胸胁胀满，腰膝酸软，面热肢冷，口干不渴，尿少或尿闭；舌淡胖，苔少，脉沉细。 辨证分析：脾肾阳虚，故见面色无华：水湿泛滥，则眼睑、下肢浮肿；水饮停聚胸胁，则胸胁胀满；脾肾阳虚，肝肾不足，则腰膝酸软；虚阳上浮，则面热肢冷；气不化津，津不上承，则口干不渴；脾肾阳虚，气化不利，则尿少或尿闭；舌淡胖、苔少、脉沉细为脾肾阳虚之象。 治法：温肾壮阳，健脾利水。 方药：附桂八味丸合真武汤加减。 （四）脾虚肝旺皮肤紫斑，胸胁胀满，腹胀纳呆，头昏头痛，耳鸣失眠，月经不调或闭经；舌紫暗或有瘀斑，脉细弦。 辨证分析：情志内伤，肝郁气滞，久而化火，故见皮肤紫斑；肝郁之滞，则胸胁胀满；肝郁犯脾，脾虚失运，则腹胀纳呆；肝旺上扰，则头昏头痛，耳鸣失眠；肝失疏泄，热邪灼阴，阴血不足，则月经不调或闭经；舌紫暗或有瘀斑、脉细弦为脾虚肝旺之象。 治法：健脾清肝。 方药：四君子汤合丹栀逍遥散加减。 （五）气滞血瘀多见于盘状局限型及亚急性皮肤型红蝴蝶疮。红斑暗滞，角栓形成及皮肤萎缩；伴倦怠乏力；舌黯红，苔白或光面舌，脉沉细。 辨证分析：气滞血瘀，故见红斑暗滞，角栓形成；瘀滞不去，肌肤失常，则皮肤萎缩；病久气血两虚，则伴倦怠乏力；舌黯红、苔白、脉沉细为气滞血瘀之象。 治法：疏肝理气、活血化瘀。 方药：逍遥丸合血府逐瘀汤加减。 二、外治法 皮损处涂白玉膏或黄柏霜，每天1—2次。 [其他疗法] 1．昆明山海棠片，每片50mg，每次2—4片，口服，每天3次；雷公藤总甙制剂按每天每公斤体重1—1．2mg，分2—3次口服；青蒿浸膏片，每片0．3g，每天30—45片，分2—3次口服；复方金荞片，每片0．6G每天16—24片，分3次口服。 2．对急性发作或重型病例，宜选用皮质类固醇激素、免疫抑制剂等进行中西医结合治疗。 [预防与调摄 1．避免日光曝晒，夏日应特别重视避免阳光直接照射，外出时应戴遮阳帽或撑遮阳伞，也可外搽避光药物。 2．避免感冒、受凉，严冬季节对暴露部位应适当予以保护，如戴手套、穿厚袜及戴口罩等。 3．避免各种诱发因素，对易于诱发本病的药物如青霉素、链霉素、磺胺及避孕药等应避免使用，皮损处忌涂有刺激性的外用药。 4．忌食酒类等刺激性食品；有水肿者应限制钠盐的摄取；注意加强饮食营养，多食富含维生素的蔬菜、水果。 5．注意劳逸结合，加强身体锻炼，避免劳累，病情严重者应卧床休息。 [治疗进展] 1．雷公藤雷公藤为卫矛科雷公藤属植物，又名断肠草，药用部分为根、茎、叶、花。主要成分有生物碱，二萜内酯、三萜内酯、甙类、糖类、有机酸、挥发油等。性凉，味苦。辛；有大毒，功效：祛风除湿，消肿止痛，通经活络，解毒杀虫。药理研究表明，雷公藤有抗炎、免疫抑制、抗肿瘤、改善心功能、降低外周血流的阻抗、抗凝、解热镇痛等作用。有关雷公藤治疗本病的临床研究报道频多，如秦万章使用雷公藤治疗本病103例，有效率为91．2％；李志铭用雷公藤提取物T甲片治疗本病12例，缓解4例，有效7例，无效1例。上海、云南用雷公藤治疗本病的总有效率为70％一91。2％。轻型可单用雷公藤，重型合用激素，可使关节疼痛、发热，乏力等改善，皮损消退，受损的肝、肾等内脏功能好转，可使白细胞、血红蛋白、血小板升高，红细胞沉降率及粘蛋白下降，红斑狼疮细胞转阴，抗核抗体滴度下降或转阴，补体升高，免疫球蛋白及T淋巴细胞、B淋巴细胞功能好转。雷公藤为剧毒药物，文献记载一日误用去皮根30g，每次服用15g，即有中毒的可能；若用其嫩芽，一次口服7个即可致死。故须严格掌握适应症、禁忌症，控制用量。雷公藤的毒副作用主要有消化道反应，如恶心呕吐、腹痛腹泻、便血、食管下部烧灼感等，月经紊乱，皮肤粘膜反应，影响造血系统，对心、肝，肾功能的影响及蓄积作用等，这些毒副作用多发生于给药早期或用量过大时，一旦发现中毒，可采取洗胃、催吐、导泻，以尽量减少毒物的吸收；同时，予以饮浓茶或蛋清以保护胃粘膜，输液，纠酸，对症支持疗法等，并用甘草汁或绿豆甘草汤内服以解毒。 使用雷公藤有一个重要的问题，就是停茵后病情出现“反跳”。这与皮质类固醇激素相似，当雷公藤断药或由于中毒而停药数天后，病情会出现反跳，恢复到治疗前的水平，甚至更严重，所以对雷公藤和皮质类固醇激素同用的病人，不能两药同时减量，应根据病情，或先后或交替减量，以尽量减少、减轻反跳现象。 2．昆明山海棠为与雷公藤同科属植物。其临床功效与雷公藤相似，对系统性红蝴蝶疮皮损及关节疼痛疗效较好。 3．青蒿青蒿为菊科一年生草本植物青蒿和黄花蒿的全草。性寒，味苦、辛。功能：清热，解暑，除蒸，生发，黑发。主要成分为挥发油和青蒿素等。药理研究表明，生药及青蒿素可抑制疟原虫发育，具有高效、速效、低毒、用法简便等优点，另有抑制真菌及螺旋体的作用。临床上用来治疗盘状红蝴蝶疮取得较好疗效，如庄国康用青蒿治疗盘状红蝴蝶疮68例，基本消退率达60％，总有效率为90％。实验研究证明，青蒿素具有免疫抑制作用。 4．狼疮丸由金银花、连翘、丹参、赤芍、蒲公英、白鲜皮、桃仁、红花、蜈蚣等17味中药组成，每丸9G。王促英等用狼疮丸治疗本病，日服2次，持续3—5年，有效率85％，若与激素联合运用，有效率达92％。实验证明，狼疮丸有抑制急慢性变态反应性炎症、抑菌、促纤溶等作用。 [结语] 红蝴蝶疮相当于西医的红斑狼疮。其特点是盘状红蝴蝶疮好发于面颊部，主要表现为皮肤损害，多为慢性局限性；系统性红蝴蝶疮除有皮肤损害外，常同时累及全身多系统、多脏器，病变呈进行性经过，预后较差：本病应与风湿牲关节炎、类风湿性关节炎、皮肌炎相鉴别，热毒炽盛证，治宜清热凉血，化斑解毒，方用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减；阴虚火旺证，治宜滋阴降火，方用六味地黄丸合大补阴丸、清骨散加减；脾肾阳虚证，治宜温肾壮阳、健脾利水，方用附桂八味丸合真武汤加减；脾虚肝旺证，治宜健脾清肝，方用四君子汤合丹栀逍遥散加减；气滞血瘀证，治宜疏肝理气、活血化瘀，方用逍遥散合血府逐瘀汤加减。