第四节 肛漏
肛漏是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。多由肛门痈溃后脓水淋漓、久不收口所致。西医称之为肛瘘。本病发病率高，在肛门直肠疾病中仅决于痔，居第2位，肛漏多由原发内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅有内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。其临床特点为肛周反复流脓水、疼痛、瘙痒，并可从流脓外口触及或探及管道通向肛内。
[病因病机]
肛痈溃脓后，脓出不畅，余毒未尽，蕴结内阻，气血不畅，创口久不愈合，日久成漏；或患虚痨，肺肾阴虚，湿热乘虚人侵，化腐成脓，正气不足，脓出不畅，日久成漏。
[诊断]
肛周反复流脓水，久不收口。一般初形成的肛漏流脓较多，而时间较久者则脓水渐少。
若脓水突然增多，兼有肛门部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。当瘘管通畅时一般无疼痛感。若外口暂时闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，并可伴发热、恶寒等全身症状。外口破溃脓水流出后，症状又可迅速减轻。
肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大、凹陷、周围皮肤紫暗者，多为结核性；低位肛漏可在肛周皮下触及硬索，高位或结核性者一般不易触及。
一、临床分类
（一）单纯性肛漏肛门旁皮肤仅一个外口，且管道直通肛隐窝之内。内外口相通的称内外漏，又叫完全漏；若只有外口而无内口的称外漏，又叫外盲漏；若只有内口与管道相通，而无外口者，称内漏，又叫内盲漏。
（二）复杂性肛漏指在肛门内外有两个以上开口，或管道穿通两个以上间隙，或管道多而支管横生，或管道绕肛门而生，呈马蹄形。
（三）低位肛漏是指肛漏管道在外括约肌深层以下，内口在肛隐窝者。
（四）高位肛漏是指肛漏管道通过外括约肌深层以上，或肛漏内口在齿线以上者。
二、肛漏管道行走规律（梭罗门氏定律）将肛门两侧的坐骨结节画一条连线，当漏管外口在连线之前且距离肛缘4cm以内者，其内口多在齿线处，且内、外口在同一时位，其管道多为直行；如外口在距肛缘4cm以外。或外口在连线之后者，其内口多在肛后正中齿线处，管道多弯曲或呈马蹄形。
三、辅助检查
（一）探针检查主要探明管道行走方向、深浅和内口的位置。将球头探针从外口插入，另一手食指戴指套伸人肛管作引导，再沿管道徐徐探人，从内口穿出。检查时禁用暴力，以免造成假内口。
（二）灌注色素无菌纱布卷成烟卷状，长约loan，塞人肛内，从漏管外口适当加压灌注龙胆紫或1％亚甲蓝液体适量（3—5mL）。片刻后，再按原来方位拔出纱条，观察纱条染色的位置，即可判断内口位置所在。
（三）X线检查对复杂性肛漏，管道不清、内口不明者，可将碘化钠溶液从外口加压注入后拍片，依此了解管道的行走方向及内口的大概方位。如考虑为结核性肛瘘，宜照胸片及做其他相关检查。
[鉴别诊断]
肛门部汗腺炎、毛囊炎肛门周围皮肤的汗腺、毛囊发生炎症，常可在肛周皮下形成窦道和外口，流脓，并不断向周围蔓延，但肛管内绝无内口。
[辨证论治]
一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后减轻症状、控制炎症发展。
一、内治法
（一）湿热下注肛周经常流脓，色黄质稠，肛门胀痛，局部灼热，肛固有溃口，按之有条索状通向肛内；口干口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
辨证分析：湿热之邪蕴于肛门，气血壅滞，日久不去，郁久化热，肉腐成脓，故见肛周流脓，色黄质稠。肛门胀痛，局部灼热；邪毒旁窜，则成索状管道；口干口苦、舌红、苔黄腻、脉弦滑皆为湿热之象。
治法：清热利湿。
方药：二妙丸或萆藓渗湿汤加减。
（二）阴虚邪恋肛周反复流稀薄脓水不愈，肛周溃口隐痛，凹陷，局部常五条索状硬物扪及；潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。
辨证分析：肺肾阴虚，正气不足，湿热之邪蕴于肛门，留恋不去，则反复流稀薄脓水；阴虚内热则见潮热盗汗，心烦口干；舌红、少苔、脉细数为阴虚火旺之象。
治法：养阴清热。
方药：青蒿鳖甲汤加减。
二、外治法
苦参汤煎水坐浴，每日1次，每次20—30分钟。
[其他疗法]
肛漏以手术治疗为主，根据漏管位置的高低及复杂程度，其手术方式可分为切除疗法、切开加挂线疗法两种。手术成功的关键在于准确地找到内口，并将内口切除。
（一）切除疗法
1．适应证低位肛漏。
2．禁忌证瘘管病史少于3个月；瘘管有酿脓现象；有严重的肺结核及其他严重的全身性疾病者。
3．操作方法取截石位或侧卧位常规消毒，腰俞麻醉或局部浸润麻醉下，先在肛门内塞人一块盐水纱布，再用注射器从漏管外口注人1％亚甲蓝，如纱布染有颜色，则有助于寻找内口。用球头探针从外口探人，同时用另一手食指伸人肛内作引导，小心将探针从内口探出，提起探针两头，用剪刀剪除漏管管壁及周围疤痕组织，形成一口宽底小的创面，伤口填塞凡士林纱条。
4．注意事项术前应仔细检查漏管行走方向，确定为低位肛漏方可行一次性切除疗法。手术时应仔细探查原发内口，以免用力过猛，形成假的内口，导致手术后漏管复发。术后每天换药一次，让肉芽组织从基底逐渐生长，防止桥形愈合。
（二）切开加挂线疗法
切开加挂线疗法是高位肛漏的一种常用手术方法。此法具有简便、经济、不影响肛门功能、瘢痕小等优点。其机理是切开部分漏管周围组织后利用结扎线的机械作用，通过紧缚所产生的压力或收缩力，使局部组织血运受阻，发生缺血性坏死，缓慢切开，使断端有与周围组织产生非炎症性粘连的机会，防止肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。
1．适应证高位肛漏。
2．禁忌证同切除疗法。
3．操作方法患者取侧卧位，局部消毒，腰俞穴麻醉或局部麻醉，先在球头银质探针尾端缚扎一橡皮筋，再将探针头从漏管外口轻轻探人，同时用另一手食指伸人肛内摸查接应探针头，并从内口探出，提起探针两头，在内外口之间切开皮肤及皮下组织，切口上至齿线稍下方，下至外口。再将探针从漏管内完全拉出，使橡皮筋穿过漏管，再提起橡皮筋两头并拉紧，紧贴切口创缘用丝线结扎橡皮筋两端，再在结扎线外二cm处剪除多余的豫皮筋．用凡士林纱条填塞伤口，外盖敷料。
4．注意事项术后保持大便通畅，每天便后用1／5000高锰酸钾溶液坐浴后再换药。术后每隔2—3天拉紧橡皮筋重新结扎一次。一般7—10天左右漏管即被挂断。术后换药应仔细、认真，务使伤口从基底部开始生长，防止桥形愈合。
[预防与调摄]
一、保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。
二、发现肛门周围脓肿，宜早期切开排脓，一次性手术治疗，可防止后遗肛漏。
三、肛漏患者应尽早治疗，避免外口堵塞后，引起脓液积聚，排泄不畅，导致新的支管。
四、术后应防止出血，换药宜仔细认真，防止桥形愈合。
[结语]
肛漏多由肛痈溃后脓出不畅，余毒未尽，后遗所致。肛漏由原发内口、管道和继发外口三部分组成。其特点是肛周反复流脓水、瘙痒、疼痛。分为单纯性肛漏、复杂性肛漏、低位肛漏和高位肛漏。湿热下注证，治宜清热利湿，方用二妙丸合萆藓渗湿汤加减；阴虚邪恋证，治宜养阴清热，方用青蒿鳖甲汤加减。手术是彻底治愈肛漏的有效方法，有切除疗法和切开加挂线疗法两种，切除疗法适用于低位肛漏，切开加挂线疗法适应于高位肛漏。准确地找到原发内口是手术成功的关键，如手术中切断肛管直肠环，就会引起肛门失禁。