第五节 肛裂

肛裂是指肛管皮肤全层裂开，并形成慢性溃疡的一种疾病。西医亦口q肛裂。本病好发于肛门前后正中，男性多见于后正中，女性多见于前正中。临床以周期性肛门疼痛、大便带血、便秘为特点。 [病因病机] 由于过食辛辣、炙博之品，实热内生，热结肠腑；或久病体弱，阴血亏虚，津液不足，肠失濡润，粪便秘结，粪便粗硬，排便努挣，擦破肛门皮肤，复染邪毒，长久不愈，形成慢性溃疡。 [诊断] 多见于20—40岁青壮年，好发于肛管6、12点，男性多发于6点，女性多发于12点。 主要症状为排便时肛门疼痛，排便后数分钟内疼痛减轻或消失，称疼痛间歇期，随后又因括约肌痉挛而剧烈疼痛，．疼痛持续数小时至十多小时。每次排便时这一疼痛过程称周期性疼痛。同时大便表面带血，或滴血，大便秘结。 根据病程不同，肛裂分为两大类，即新鲜肛裂（早期肛裂）和陈旧性肛裂。 新鲜肛裂：病程较短（约3月以内），疼痛轻微，疼痛时间较短，肛裂创面颜色鲜红，边缘整齐。 陈旧性肛裂：病程较长（约3—5个月以上），反复发作，疼痛剧烈，肛裂创面色灰白，创缘呈缸口样增厚，底部形成平整而硬的灰白组织（栉膜带）。由于裂口周围慢性炎症，常可伴发结缔组织外痔（哨兵痔）、单口内瘘、肛乳头肥大、肛窦炎、肛乳头炎等。因此，裂口、栉膜带、哨兵痔、肛乳头肥大、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎7种病理改变，为陈旧性肛裂的病理特征。 [鉴别诊断] 一、结核性溃疡多为多发性裂口，不一定在肛管前后正中，疼痛不严重，其他辅助检查有助于鉴别。 二、早期肛管上皮癌肛门边有边缘不整齐、质硬的肿物或溃疡，发展迅速，活检有助于鉴别。 [辨证论治] 一、内治法 （一）热结肠燥大便于结，数日一行，便时有肛门疼痛，便时滴鲜血或大便表面带血或便纸染血；舌偏红，脉弦数。 辨证分析：热结肠道，耗伤津液，大肠失于濡润，以致大便秘结；便时努挣擦破肛门，则大便带血，肛门疼痛；舌红、脉弦数为内有实热之象。 治法：清热润肠通便。 方药；凉血地黄汤合麻仁丸加减。 （二）阴虚肠燥大便于结，数日一行，便时疼痛，点滴下血，裂口深红，口于咽燥，五心烦热；舌红，少苔，脉细数。 辨证分析：阴血亏虚，津液不足，肠失濡润，以致大便秘结；便时努挣擦破肛门，则大便带血，肛门疼痛；阴虚内热则口干咽燥，五心烦热；舌红、少苔、脉细数为内有虚热之象。 治法：养阴清热润肠。 方药：润肠汤加减。 二、外治法 （一）早期肛裂每天用生肌玉红膏外涂肛门内1—2次，每次大便后用1／5000高锰酸钾溶液坐浴。 （二）陈旧性肛裂可先用七三丹搽于裂口，3—5天后，改用生肌玉红膏外涂伤口，再配合其他方法。 [其他疗法] 陈旧性肛裂主要靠手术治疗，保守疗法难以根治。常见的手术疗法包括扩肛法、切除疗法、肛裂侧切术和纵切横缝法。 （一）扩肛法 1．适应证早期肛裂，陈旧性肛裂且无结缔组织外痔、肛乳头肥大者。 2．操作方法取截石位或侧卧位，在腰俞穴麻醉或局部麻醉下，术者戴橡皮手套，并将双手食指和中指涂上润滑剂，先将右手食指插人肛门，再插入左手食指，两手腕部交叉，两手食指掌侧向外侧逐渐加力扩张肛管，以后逐渐伸人食指和中指，扩肛持续3—5分钟，使肛管内外括约肌持续松弛。手术中注意勿用暴力快速扩张肛管，以免撕裂粘膜和皮肤，术后肛管外涂消痔膏或黄连素软膏。每隔2—3天扩肛一次。 （二）切除疗法 1．适应证陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔或肛乳头肥大者。 2．操作方法取截石位或侧卧位，局部消毒麻醉，以肛裂裂口为中心作一梭形切口，切除肛裂创面疤痕组织及栉膜带、哨兵痔、肥大的肛乳头。再切断外括约肌皮下部及部分内括约肌。切口向外适当延长，使切口成一底小口大的。V。字形创口，并用红油膏纱条嵌压创面，再用纱布覆盖固定，术后每天换药直至痊愈。 （三）肛裂侧切术 1．适应证不伴哨兵痔、皮下痿、肛乳头肥大等且病情较轻的陈旧性肛裂。 2．操作方法取截石位或侧卧位，局部消毒麻醉，在肛门一侧（3点或9点）距肛缘1．5em处作一纵形切口，深达皮下，用弯止血钳，从切口插入（另一手食指伸人肛内），向肛门方向挑出部分内括约肌及外括约肌皮下部并剪断，再稍用力扩张肛门（使括约肌回缩），切口一般不缝合，外涂黄连素软膏后盖敷料。术后每天坐浴、换药，直至痊愈。 （四）纵切横缝法 1．适应证陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。 2．操作方法在腰俞穴麻醉下，取截石位或侧卧位，局部消毒后，沿肛裂正中作一纵切口，上至齿线上0．5cm，下至肛缘外0．5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，一并切除肥大的肛乳头、哨兵痔、肛窦，修剪创缘，游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底组织，再从切口下端皮肤穿出结扎，使纵切口变成横缝合，一般缝合3—4针，外盖凡士林或黄连素纱条后再盖敷料。 3．术后处理进流质饮食3—5天，控制大便1—2天。大便后用1／5000高锰酸钾溶液坐浴再涂黄连素软膏。 [预防与调摄] 一、养成良好的排便习惯，及时治疗便秘，排便时不要用力过猛。 二、多吃水果蔬菜，防止大便干燥，避免大便粗硬，擦破肛门。 三、注意肛门清洁，预防肛门感染。若患肛裂宜尽早治疗，防止出现其他病症。 [结语] 肛裂是指肛管直肠皮肤全层裂开，并形成慢性溃疡的一种疾病，西医也叫肛裂。以肛门周期性疼痛、便血、便秘为临床特征。多因热结肠燥或血虚肠燥所致。分新鲜肛裂和陈旧性肛裂两种。血热肠燥证，治宜清热润肠通便，方用凉血地黄汤合麻仁丸加减；阴虚肠燥证，治宜养阴清热润肠，方用润肠汤加减。手术疗法是肛裂的重要治法，包括扩肛法、切除疗法、侧切法和纵切横缝法。