第二节 水火烫伤
水火烫伤是指因热力（火焰、灼热气体、液体、固体）、化学物质、放射性物质及电而引起的损伤，西医称为烧伤。早在晋代（肘后备急方）中就有。烫火灼伤用年久石灰敷之或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载。烫伤后轻则局部红斑，次则水疱，重则皮肉焦黑或筋骨外露，损及脏腑。
[病因病机]
由于强热作用于人体，热毒人侵，气血瘀滞，轻者皮肉腐烂，重者热毒炽盛，伤及体内阴液，或热毒内攻脏腑，以致脏腑失和，阴阳失调。
[诊断]
本病的诊断，实际是对烧伤后伤情作一个较准确的判断的过程，而准确地判断患者的伤情，对制定正确的治疗方案、判断预后好坏有重要意义。一般而言，烧伤后伤情的严重程度与烧伤的面积和深度有密切关系，另外与烧伤的部位、患者年龄、体质、烧伤的原因及是否有并发症等亦有关。
一、烧伤面积估计
（一）中国九分法此法将成人体表面积分为11个9等份。其中，头面颈部为9％，双
上肢为2个9％（即18％），躯干前后（各占13％）及会阴（占1％）为3个9％，双下肢包
括臀部为5个9％+1％（46％）。（见表14-1）
表14-1中国九分法
（二）手掌法伤员五指并拢时手掌的面积，占其体表面积的1％。此法计算简便，常用于小面积或散在的烧伤面积估算。
（三）小儿烧伤面积估算法 在各个不同年龄期的婴儿和儿童，身体各部体表百分比亦不同。其特点是头大肢小，年龄越小，头部相对面积越大，而下肢体表面积越小，其他部位相对体表面积与成人大致相同，计算公式如下：
头面甄=9％+（12—年龄）％
双下肢=46％—（12—年龄）％
二、烧伤深度估计
烧伤深度一般采用三度四分法，即工度、Ⅱ度（又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度）、Ⅲ度烧伤。
三、伤情分类
（一）轻度烧伤 总面积在10％（儿童5％）以下的Ⅱ度烧伤。
（二）中度烧伤 总面积在11％一30％（儿童6％一15％）之间的Ⅱ度烧伤，或10％（儿童5％）以下的Ⅲ度烧伤。
（三）重度烧伤 总面积在31％一50％或Ⅲ度烧伤在11％一20％ （小儿总面积在15％一25％或Ⅲ度在5％一10％之间的烧伤）。如果烧伤面积未达到此标准，但有下列情况之一者也属重度烧伤：①全身情况较差或已休克；②合并其他严重创伤或化学中毒；③重度呼吸道烧伤；④头、面、颈、手、会阴部烧伤。
（四）严重烧伤 总面积在51％一80％（儿童26％一40％）之间，或Ⅲ度烧伤面积在21％一25％（儿童10％一23％）之间。
（五）特重烧伤 总面积在肋％以上（儿童40％以上）或Ⅲ度烧伤面积超过50％（儿童25％）者。
[辨证论治]
一、内治法
（一）火热伤津 发热，口干欲饮，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄，脉数。
辨证分析：火热毒邪侵袭人体，耗伤津液，故发热，口干欲饮；火热内盛，肠道津液亏耗，则大便秘结；热移小肠，则小便短赤；热扰心神，则烦躁不安；舌红、苔黄、脉数皆为热邪内侵之象。
治法：清热解毒，养阴生津。
方药：黄连解毒汤合增液汤加减。
（二）阴伤阳脱面色苍白，神疲乏力，气息低促，自汗肢冷，体温反低，嗜睡，甚则神志恍惚；舌质红绛或紫暗，无苔，脉细欲绝。
辨证分析：火毒伤津太过，阴损及阳，阳虚则温运失司，故面色苍白，神疲乏力，气息低促，体温反低，嗜睡；阴阳离决，则神志恍惚；阳虚不固，则白汗；舌红绛或紫暗、无苔、脉细欲绝为阴阳两虚，阴损及阳之象。
治法：回阳救逆，养阴生津。
方药：参附汤合生脉散加呋。
（三）火毒内陷壮热烦渴或高热神昏，躁动不安，口唇干燥，大便秘结，小便短赤；舌质红绛，脉细数。
辨证分析：火毒炽盛，正不胜邪，火毒深人营血，内陷心包，故高热神昏，躁动不安，火毒伤阴，则壮热烦渴，口唇干燥，大便秘结，小便短赤；舌红绛、脉细数为热毒伤阴之象。
治法：清营凉血解毒。
方药：清营汤加减。
（四）气血两虚低热或不发热，神疲乏力，食欲不振，形体消瘦，面色少华，创面肉芽色淡，难以愈合；舌淡，苔薄白，脉细弱。
辨证分析：烧伤后期，热毒渐退，气血亦伤，故低热或不发热；正气亏虚，则神疲乏力，食欲不振；气血两虚，失于荣养，则面色少华，创面色淡，久不愈合；舌淡、苔薄白、脉细弱为气血两虚之象。
治法：补益气血。
方药：八珍汤加减。
（五）脾胃虚弱病程日久，创面难以愈合，疲乏无力，食欲不振，腰腹胀满，或呕吐腹泻，面色少华，形体消瘦；舌淡，苔白腻，脉弱。
辨证分析：病程日久，正气大伤，脾胃虚弱，运化无力，则食欲不振，脘腹胀满，或呕吐腹泻；脾胃虚弱，化生乏源，气血不足，则创面难愈，面色少华，形体消瘦；舌淡、苔白腻、脉弱为脾胃两虚之象。
治法：健脾和胃。
方药：参苓白术散加减。
二、外治法
创面是一系列并发症的根源，创面处理正确与否，直接关系疾病的病情演变过程和创面愈合情况，故必须保持创面清洁以预防和控制感染。Ⅱ度创面争取痂下愈合，减少疤痕形成。Ⅲ度创面，早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。
（一）清创术；严格遵守无菌操作技术，清创时可先予止痛剂，再用37℃左右外用盐水或2％黄柏溶液清洗创面，较大水疱应刺破，小水疱可不刺破，创面周围用酒精或新洁尔灭消毒，创面清洗干净后用消毒纱布吸干。
（二）包扎疗法中小面积烧伤，不合作的小儿患者，或病室条件较差者，在清创后，可内用紫草油纱布敷创面，外用3—5层纱布加厚棉垫包扎。浅Ⅱ度烧伤可于伤后2周左右首次换药，如发生感染可提前换药。Ⅲ度烧伤可在伤后5天换药，包扎期间应密切观察敷料是否有渗液，如渗出液为绿色恶臭分泌物，则考虑绿脓杆菌感染的可能。
（三）暴露疗法适用于大面积和不便包扎的烧伤，以及创面污染较严重的烧伤。此法要求患者须住单独隔离病房，保持室内温度在25℃一30℃。创面经清创术后，外涂湿润烧伤膏，每日1次。
（四）焦痂处理与植皮干焦痂下细菌不易生长，因此应保持焦痂干燥。无感染的焦痂，面积在10％一20％以内，应争取伤后2—7天将痂皮切除，立即植皮。面积较大的可分期分区切痂，或用中药浸泡患处促使痂皮早日脱落，再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，可在伤后72小时左右行早期植皮，植皮原则上取自体皮。
[其他疗法]
在烧伤的整个病程中，由于各个时期的主要矛盾不同而显出阶段性，一般分为津液渗出期（休克期）、火毒侵袭期（感染期）和创伤修复期三个阶段。因此，临床应针对这三个不同时期的病理特点，进行相应的治疗。
一、休克的防治大面积烧伤后48小时内，是液体渗出的高峰期，由于大量体液外渗，易引起低血容量性休克，因此，伤后48小时内称为休克期。严重烧伤可在6—12小时内发生休克，如烧伤面积在70％以上可在伤后2小时发生休克。另外呼吸道烧伤后气道阻塞，伤后的剧烈疼痛，都可导致和加重休克。所以防治休克的主要措施是尽快补充血容量，而保持呼吸道通畅、镇静、镇痛等也是防治休克的重要手段。
一般补液公式为：伤后第一个24小时每1％烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤体重补胶体液和电解质液量1．5mL（小儿2mL），另加水分需要量2000ral（小儿按年龄体重计算）。胶体和电解质液的比例一般为0．5：l，严重深度烧伤可为0．75：0．75。补液速度：伤后8小时补人总量的一半，另一半于伤后16小时补人。能口服者尽量口服。伤后第二个24小时的胶体和电解质液量为第一个24小时的一半，水分仍为2000mL。
呼吸道烧伤时，如气道水肿严重影响气体交换者，应行气管切开术。烧伤后使用镇静、镇痛剂如杜冷丁，对防治休克的发生有帮助。
二、败血症的防治败血症是大面积烧伤死亡的主要原因，一般在伤后3～10天（水肿回收期）及伤后3—4周（溶痂期）感染的发生率最高，程度亦最重。这个时期，积极增强患者抵抗力、加强创面换药和合理使用抗菌药物可以防止败血症的发生，一般选用广谱抗生素或根据分泌物细菌培养选择敏感的抗生素。
[预防与护理]
1．加强安全教育，正确使用易燃、易爆等危险物品。
2．家用物品中如热水瓶、火盆等宜放置适当地方，勿被小儿弄翻。
3．一般热力烧伤时，应尽快扑灭伤员身上的火焰，脱去或剪除衣服，脱离现场，用消毒或清洁敷料、被单包裹患肢，以免污染和再受损伤。
4．化学物质烧伤者，应立即脱去或剪除被浸渍的衣服，尽快用大量清水冲洗身体。
5．烧伤合并骨折时，应就地简单固定后再予运送。如合并大出血；窒息、开放气胸等应立即抢救。
6．换药过程中应执行无菌操作规则，避免医源性感染。
[结语]
烧伤是指因热力作用于人体所引起的损伤性疾病。中医称水火烫伤。烧伤伤情的判断主要依据烧伤面积和烧伤深度，烧伤面积的估计多用中国九分法和手掌法，烧伤深度的判断常用三度四分法。火热伤津证，治宜清热解毒、养阴生津，方选黄连解毒汤或合增液汤加减；阴伤阳脱证，治宜回阳救逆护阴，方选参附汤合生脉散加减；火毒内陷证，治宜清营凉血解毒，方选清营汤加减；气血两伤证，治宜补益气血，方选八珍汤加减；脾胃虚弱证，治以健脾和胃，方选参苓白术散加减。外治法主要包括清创术、包扎疗法、暴露疗法、切痂与植皮等。严重的烧伤还需配合输液等治疗。