治便秘应多举措齐上

       
       徐丽阳 内蒙古包头市九原区医院院长、肛肠科主任、教授。1996 年被内蒙古中医学会授予第二届肛肠专业委员会委员，1997年内蒙古自治区肛肠学会副主任委员，包头市肿瘤学会副主任委员，包头市科研项目鉴定专家团成员，2007年10月任包头医学会肛肠学会主任委员。 
       
       
       
       
       慢性便秘的临床表现具有多变性及反复性，且具有较大的个体差异。目前尚不能以单一的病理生理机制来解释复杂的临床症状，因此，在治疗时应依据患者症状的严重程度、发作频率及症状类型遵循个体化的治疗原则，采取综合性的治疗措施，包括心理治疗、饮食治疗和药物治疗等。
       心理治疗 奠定基础
       心理-社会因素在慢性便秘的发病中起着一定的作用，是导致症状的诱发、加重及持续不可忽视的因素。因此，治疗慢性便秘过程中常辅以心理行为干预手段。所谓心理学治疗是指运用心理学理论及技术，通过语言、表情、举止行为等手段来改变患者不正确的认知活动，改善患者精神心理障碍及异常行为的治疗方法。心理学治疗要求医生纠正患者对疾病的不良认知及应对策略，帮助患者了解自己所患疾病的良性本质，建立对疾病的正确认知，提高患者对症状发作有关的应急事件的应对及耐受能力，改善患者的生活质量。以重建正确认知为目标的认知治疗应该具有针对性，应作为药物治疗及其他治疗措施的基础。 
       饮食治疗 因人而异
       个体对进餐产生的复杂反应存在差异。因此，建议那些与食物不耐受关系明显的患者对饮食种类的选择应进行认真评估，尽量避免使之产生胃肠不适的食物。以往认为增加饮食中纤维含量的建议，从文献中发现此状况，调整对纤维素的摄入，并摄入足够量的液体。若以产气过多为主要症状者应制定减少产气的饮食，如圆白菜、豆类等食物。
       外科治疗 困境重重
       药物治疗便秘主要包括调节肠道运动功能、纠正内脏感觉异常及改善中枢情感。物理治疗是运用XN-SL结肠灌洗机清洁肠道，把大肠内的宿便排出，促进结肠自主运动能力的恢复。当药物和物理治疗等非手术治疗均无效，症状严重影响患者的生活工作，患者又有强烈要求手术的情况下才考虑手术。
       手术治疗便秘有100多年的历史，但真正需要外科手术治疗的仍为少数，而且手术治疗有一定的复发率。应用结肠切除术治疗结肠传输障碍型便秘，手术应严格掌握适应证：1.结肠确实无张力、有通过延缓的确凿证据。2.无出口梗阻的证据。3.肛管功能正常。4.无明显焦虑、烦躁抑郁等心理障碍症状。5.无全胃肠道运动失调的征象。下面介绍几种常用的手术方式选择及其疗效：
       全结肠切除、回肠直肠吻合术  该手术是治疗结肠传输障碍型便秘常用的手术方式，有效率在50%~100%，平均约为83%。长期随访发现本术式有较多的并发症，最常见的并发症为小肠梗阻，其平均发病率为12%；术后约有10%的便秘症状复发；约有1/3并发难以控制的腹泻；部分患者术后还会出现腹痛、腹胀和大便失禁等。
       全大肠切除、回肠贮袋肛管吻合术  结肠传输障碍型便秘患者肠道传输功能障碍可能波及直肠，引起直肠排空功能障碍，应行全大肠切除，回肠贮袋肛管吻合术，有效率平均约为80%。到目前为止，该术式应用于治疗结肠传输障碍型便秘的病例尚属少数，而且无长期随访资料。另外，该手术后可并发吻合口狭窄、吻合口瘘，甚至大便失禁等，部分患者最终不得不行永久性回肠造口术，故要慎重应用。
       结肠次切全除术、盲肠直肠吻合术  部分结肠传输障碍型便秘患者行全结肠切除后常会并发难以控制的腹泻，为此对结肠传输障碍型便秘患者施行结肠次全切除、盲肠直肠吻合术，应保留回盲瓣，以减少腹泻的发生；此手术只有在盲肠、升结肠和直肠功能均正常时考虑选用。
       改良结肠旷置术  行盲肠乙状结肠（或直肠）间并行缝合并在吻合口上方缝合抗反流黏膜瓣3处，解决了结肠旷置术易出现粪便反流的问题。
       值得注意的是，很多学者对便秘的外科治疗提出了质疑。特别是经外科治疗的部分患者症状缓解不明显、甚至无效，个别患者术后症状反而加重，使很多外科医生产生了困惑。随着科学技术的发展，规范诊断和治疗以做到合理检查、治疗，疗效定会更加确切。