仲景论消渴

       □ 蒋玉清 安徽省亳州市华佗中医院
       消渴为临床常见症状，它以口渴明显为主，但又不尽同于糖尿病，也就是中医所讲的消渴病，消渴病是以多饮，多食，多尿，消瘦及尿有甜味等临床表现，而《金匮要略》消渴篇，把口渴都归属于消渴，有口渴多饮，也有口渴不欲饮，但无论什么情况，它不外乎有五种原因：厥阴之消渴；气血津液不足之消渴；小便不利之消渴；小便利之消渴；阳明内热之消渴。
       《伤寒论》326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”厥阴病是半表半里阴证，它以阴虚，津液不足为主，津液亏虚内无津液上承于口，故口渴，但它不是大渴欲饮水数升而不解，消谷善饥，尿多之消渴病，因它只津液虚而无内热，故稍稍饮水口渴即解。
       《金匮要略》消渴篇：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。”饮食入胃，经过胃的消化吸收而化生水谷精微，古人称之为精气，精气经脾的运化，经血管而输送到全身四肢百骸，上承于口则口不渴。那么如果胃气虚弱，饮食水谷不能经过胃的消化吸收，胃中则无津液输送，无津液上承于口，故口渴欲饮。因它无内热，故不是糖尿病之消渴。当治以健胃生津止渴，方用四君子汤加减，药用党参、炙黄芪、白术、茯苓、山药、炙甘草健脾益气，当归、白芍补血养阴，葛根、天花粉、麦冬养阴生津止渴。
       小便不利也能引起消渴，由于小便不利则体内废水不能够排出，新水就不能够吸收，组织里缺少水分营养，故消渴而不欲饮。《金匮要略》消渴篇：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。”又论“小便不利者，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。”所以因小便不利之消渴，当利小便，使体内废水去，新水就能吸收，经过脾的运化而使津液上承于口，故口不渴。但利小便用以上两方当辨方证，对小便不利之消渴而有脉浮发热之表证，当用五苓散；对小便不利，渴而有水气，腹凉，而陷于阴证者，当用瓜蒌瞿麦丸，因附子温里，能够振兴沉衰，恢复肾的气化功能，则膀胱开阖有度，使小便利，旧水去而新水吸收，故口渴止。
       肾气亏虚，则肾的气化功能失调，膀胱开合失司则小便反多，甚至小便失禁。《金匮要略》消渴篇：“男子消渴，小便反多，以饮一斗小便一斗，肾气丸主之。”因肾阴阳亏虚，治当阴阳并调，故方用肾气丸，方中用附子，肉桂温补肾阳，振兴沉衰，恢复肾的气化功能，熟地、山药、山萸肉以滋肾阴，使肾之阴阳之气恢复，则小便恢复如常，津液当还胃中，胃中津液充足而能上承于口，则口渴止。
       阳明病之消渴类似于糖尿病，糖尿病以阴虚为本，燥热为标，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。阳明病内热偏盛，热盛伤津，则口渴多饮。《金匮要略》消渴篇言：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”又论“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。由于胃热盛，热则汗出，热则小便数，津液内竭，故出现口渴多饮。治疗当以清热解渴生津，方用白虎加人参汤加减，方中以生石膏、知母清内热，党参、粳米、天花粉、麦冬、生牡蛎、炙甘草健胃养阴生津，使内热清，津液当还入胃中，则口渴缓解。