浅析张仲景阿胶运用规律

       □ 周益新　山西省大同市新建康医院
       阿胶，为驴皮经漂泡去毛后熬制而成的胶块，出自《神农本草经》。性味甘、平；归肺、肝、肾经，具有补血止血、滋阴润肺等功效。《金匮要略》11首方剂应用了阿胶，除去重复，张仲景以阿胶入药10方次。但仲景之书“察证候而不谈病理，出方剂而不言药性”（岳美中语）。历来注家往往以后世用药经验诠释仲景用阿胶之方法，似未能体味其使用阿胶之内蕴。徐大椿在《神农本草百种录序》中说：“汉末张仲景《金匮要略》及《伤寒论》中诸方……其用药之义，与《本经》吻合无间。”《神农本草经》谓阿胶主“心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢痠痛，女子下血，安胎。”结合《本经》用药之旨，探讨仲景方中配伍应用阿胶的规律，互相印证，有助于临床辨证用药，提高疗效。
       配生地以养血止血 生地黄即干地黄，甘苦而寒，养阴止血，清热生津；阿胶甘、平、补血止血，合而用之共奏补血止血、濡养血脉之功，用于便血、胎漏下血及血脉空虚等证。如《金匮要略》中黄土汤，阿胶、地黄相配，以滋阴、养血、止血，再合术附、灶心土以温阳健脾、涩肠止血之品，以治疗脾气虚寒所致的“先便后血”之远血证。《伤寒论》炙甘草汤，阿胶、地黄并用，合麦冬、麻仁以养心血、滋心阴、充血脉，再配参、姜、桂、酒以宣阳化阴、通血脉，以治心阴心阳两虚的“脉结代，心动悸”证。《金匮要略》胶艾汤，亦以阿胶、地黄合用养阴止血，配艾叶、四物汤以温经暖宫、养血和血，以治疗阴血亏虚、冲任损伤所致的崩漏、胞阻或胎动不安。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》篇附方《千金》内补当归建中汤方后加减云：“若去血过多，崩伤内衄（《千金》作“内竭”）不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。”以此可以揆知仲景炙甘草汤等方中地黄、阿胶并用之旨，即是为了止血养血。
       助人参益气止血 如《金匮》温经汤，人参、阿胶并用以补益中气、养血止血，再配吴茱萸、生姜、桂枝温经散寒暖血，当归、川芎、芍药、丹皮养血和营行瘀，麦冬、半夏润燥降逆，共成温补冲任、养血祛瘀、扶正祛邪之剂，以治疗冲任虚寒兼有瘀血所致的崩漏证。
       伍艾叶温经止血安胎 如《金匮》胶艾汤、胶姜汤俱以阿胶、艾叶并用，以温经止血、养血安胎。其中胶艾汤中既以阿胶配地黄以养血止血，又以阿胶配艾叶以温经止血，共奏暖宫调经、和血止血之功，以治冲任不调、阴血下漏之证。陆渊雷《金匮发微》：“胶姜汤方治虽缺，其必为胶艾汤加干姜无疑也。”可见亦是阿胶、艾叶并用，并配干姜，以温补冲任、养血止血，用治冲任虚寒、不能摄血、漏下不解的陷经证。清·莫枚士《经方例释》言：“仲景止血药例，多以胶艾并用。”后世更以阿胶、艾叶为止血安胎之要药。
       合黄连以清热止利 如《金匮》白头翁加甘草阿胶汤，即以阿胶合黄连等以清热养阴止利，用治“产后下利虚极”之证；《伤寒论》黄连阿胶汤亦胶连并用，以清热除烦、滋阴安神，以治“少阴病，心中烦，不得卧”之证，揆仲景用药之例，似亦当有下利脓血等证。后世更以此方治疗便血、尿血之证，如《张氏医通》“治热阴血便红”；《医宗必读》“治毒下利脓血，少阴烦燥不得卧”；《伤寒论今释》“治淋沥症，小便热如汤，茎中焮痛而血多者。”此俱是师仲景之义，善用经方者也。
       协滑石利水通淋 《伤寒论》猪苓汤方即阿胶、滑石相协，以清热、利水通淋，合二苓、泽泻等利水湿之品，以治“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者”及“少阴病，下利六、七日，咳而呕渴，心烦不得眠者。”成无已《注解伤寒论》曰：“阿胶、滑石之滑，以利水道。”莫枚士《经方例释》曰：“滑石下利大小肠，阿胶下达，为治小便不利之专方。滑石阿胶并用者，利下焦也。《千金》滑胎令易产方，亦滑、胶并用，取此。”依仲景用阿胶之例推测，猪苓汤治小便不利，必为血淋，当有尿血，治下利；必有脓血。如日·矢数道明《临床应用汉方处方解说》即言：“本方中……阿胶既有止血作用，又有缓解窘迫症状之功。阿胶泻血热，并能止出血；滑石利尿道，清下腹之热。”
       佐大黄、甘遂破血逐水 阿胶性易下行，且有滑利之功，故佐大黄、甘遂以破血逐水，以治“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴”的水血俱结血室证。清·尤在泾《金匮要略心典》曰：“加阿胶者，所以祛瘀浊而兼安养也。”周岩《本草思辨录》亦言“阿胶以济水黑驴皮煎炼而成，性易下行，且滑大肠……盖其补血润液而下行，不致掣燥湿、破结、行瘀、下血、逐水之肘，且能辅其不逮，故有需于阿胶。”绝不能仅执养血扶正、使邪去而不伤正之见而责阿胶。