止嗽散加味治咳喘案析

       止嗽散出自清代名医程钟龄《医学心悟》，程氏谓此方能治“诸般咳嗽”。
       止嗽散出自清代名医程钟龄《医学心悟》，程氏谓此方能治“诸般咳嗽”。其药物组成为：桔梗6~10克，白前10克，百部10克，紫菀10克，陈皮6~10g，荆芥3~6克，甘草6~10克。可谓“药极轻微，而取效甚广”，温润平和、不寒不热，极具灵动之气。后世医家应用此方治疗肺系疾病，疗效确切，颇受推崇，堪称“不是经方的经方”。笔者常在此方基础上加枳壳10克，杏仁10克，并根据寒温痰饮之不同，随症加减，治疗各型咳嗽和哮喘，疗效满意，现介绍如下，以飨读者。
       方义分解
       《内经》虽言“五脏皆能令人咳，非独肺也”，但咳终不离于肺。肺为华盖，又属娇脏，主宣发、肃降。寒温不调，气逆痰动则为咳嗽喘逆。本方着眼于肺的生理功能，顺应其生理特性。以桔梗开宣肺气，白前降气祛痰，二药药性平和，一宣一降，符合肺主宣肃的生理功能，且能祛痰，是为本方主药，辅以百部、紫菀以润肺止咳，且能止痒，荆芥清宣表邪，陈皮理气化痰，甘草既可调和药性又能润肺止咳。
       在临床应用中可根据症状加减：外感初起属风热者合桑菊饮、银翘散，属风寒者酌加前胡、防风、苏叶，咳嗽咽痛者重用甘草，酌加牛蒡子、连翘，肺热明显加桑白皮、黄芩，咳嗽咽干加沙参、麦冬，痰多者酌加川贝、浙贝、清半夏等，喘者加地龙、苏子，或与麻杏石甘汤合用，内湿明显加茯苓、薏苡仁或合用二陈汤、苓桂术甘汤，寒饮明显者加干姜、细辛、五味子，食积加神曲、内金，咽痒明显酌加蝉蜕、僵蚕。
       验案举隅
       配伍散寒解表药治风寒咳嗽案 李某，男，28岁，2013年12月5日来诊。自述一周前患感冒，恶寒，周身酸痛，咽痒，咳嗽，自服感冒药（具体用药不详），症状减轻，但咳嗽至今未愈。现症：时时咳嗽，咳而不爽，咽痒则咳，夜间咳嗽较白天为重，痰白量多，伴胸闷不适，有时微寒，苔薄白，脉稍浮而弦。辨为外感风寒，寒邪伤肺，肺失宣肃，痰阻气道。治拟宣肺散寒，化痰止咳，止嗽散加味。处方：桔梗10克，白前10克，枳壳10克，杏仁10克，百部10克，紫菀10克，荆芥10克，防风10克，陈皮10克，半夏10克，甘草10克。5剂，水煎服，后随访服药3剂即愈。
       按：《医学心悟·咳嗽》指出：“风寒初期，头痛鼻塞，发热恶寒而咳嗽者，用止嗽散加防风、紫苏叶、生姜以散邪”，笔者取其意，在止嗽散的基础上加防风以散寒解表，清半夏、陈皮化痰，枳壳、杏仁以理肺降气，药症相符，故药未尽剂而愈。
       配伍辛凉解表药治风热咳嗽案 王某，女，40岁，2013年5月24日来诊。1月来反复感冒，3天前又感发热，头晕头胀，周身微汗出，咽干，咳嗽频作，痰黄而黏，体温38.5℃。自服感冒清热颗粒未效。刻诊：咳嗽较剧，咽红且干疼，舌尖红，苔少，脉浮稍数，体温37.8℃。辨为外感风热，肺失宣肃。治拟辛凉解表，宣肺止咳，止嗽散加味。处方：桑叶10克，菊花10克，银花15克，连翘10克，桔梗10克，白前10克，枳壳10克，杏仁10克，牛蒡子15克，桑白皮10克，生甘草10克，5剂，水煎服。后随访，一剂烧退，药尽咳愈。
       按：本例患者为风热感冒，肺为热邪所伤，以止嗽散合桑菊饮、银翘散加减，以外散风热、内清理热，又可宣降肺气，故愈。
       合理配伍治久咳案 杨某，男，45岁，2013年11月5日来诊。自述咳嗽20余年，吸烟较多，每日不少于30支，痰多而黏，色时黄时白，口苦咽燥，夜间咳嗽较重，甚则难以入睡，舌体红廋，舌苔薄白，脉弦稍数。辨为烟损肺阴，肺体为烟气所伤。拟止嗽散加味。处方：桔梗8克，白前10克，枳壳10克，杏仁10克，百部10克，甘草10克，浙贝15克，全瓜蒌15克，海浮石10克，百合10克，黄芩10克，炙桑白皮10克，5剂，水煎服。
       二诊：咳嗽显减，痰仍多，咽燥。一诊方去百部、海浮石，加川贝5克，沙参15克，7剂，水煎服。后随访，咳嗽基本痊愈，嘱戒烟自养。
       按：烟草辛温有毒，肺体久受熏灼，肺阴肺络必有损伤，致使肺失宣肃，痰阻气道，故见咳嗽痰多咽干。以本方加清热化痰养阴之品，是为正治。
       合脱敏煎治过敏性哮喘案 孙某，女，22岁，2013年10月来诊。哮喘起于幼年，经某医院行过敏性试验呈阳性，确诊为过敏性哮喘。经口服强的松、扑尔敏等抗过敏西药效果不明显。凡接触花粉、灰尘、煤烟、油漆，外受寒冷即发作，夜间及清晨症状较重，并伴有鼻痒流涕，目痒。近来咳喘，憋气，胸闷不能平卧加重。胸部X光片示两肺未见异常。辨为肺失宣肃，气道挛急。处方：桔梗10克，白前10克，枳壳10克，杏仁12克，百部10克，甘草10克，荆芥10克，防风10克，蝉蜕6克，僵蚕10克，地龙12克，五味子10克，银柴胡10克，7剂，水煎服。
       二诊：咳喘减轻，只在夜间及清晨发作一两次，使用沙丁胺醇可缓解，嘱原方再服7剂。
       三诊：近三日哮喘不再发作，偶遇灰尘或清晨起床后咳嗽，原方加炙桑白皮10克，7剂后哮喘不在发作，偶有咳嗽。嘱在三诊方基础上加生白芍10克，7剂制水丸服用，以巩固疗效。
       按：过敏性哮喘是一种较为顽固的疾病，临床上将其分为虚实两种，叶天士说：“在肺为实，在肾为虚。”实者为邪气实，外来之邪不外风寒燥热，内生之邪则主要是痰浊和水饮。故实喘为邪气壅肺，以肺气宣发肃降失常为主要病机。本例患者主要在外受邪气的影响下发作，辨为肺失宣肃。在《医学心悟》中，程氏亦将止嗽散作为喘证的主方。笔者依照程氏之意，以止嗽散合脱敏煎治疗，恢复肺之宣降，则咳喘自平。