杨牧祥辨治眩晕临床经验

       □ 于文涛　河北医科大学中医学院
       杨牧祥为河北医科大学教授、主任医师、博士生导师，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴专家，河北省首届十二大名中医。他从医执教近50载，理论功底深厚，临床经验丰富，辨证用药独特。笔者有幸师从于侧，受益匪浅，现将其辨治眩晕的临床经验简介如下。
       眩晕为临床常见病症，中老年人多发，可见于高血压病、颈椎病、高脂血症、脑动脉硬化、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、梅尼尔氏综合征等多种病。杨牧祥认为，本病多由气血不足、肝肾亏虚、头目失荣、或肝阳上亢、痰火上逆、扰动清窍所致，病位在脑窍，与肝、脾、肾三脏密切相关。根据眩晕特点与伴随症状及舌脉的不同，杨牧祥将眩晕归纳为肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻络、气血亏虚、肝肾亏损5种证型，依据其病机辨证施治。
       肝阳上亢型：患者多有高血压病或短暂性脑缺血发作病史，症见眩晕耳鸣，头痛且胀，面色潮红，性情急躁易怒，每因烦劳或恼怒病情加剧，失眠多梦，舌红，苔薄黄，脉弦。
       《素问·至真要大论》有“诸风掉眩，皆属于肝”之说，杨牧祥认为，肝为刚脏，肝气易升、易动，达巅而致眩晕。忧郁恼怒，肝失疏泄，郁而化火，暗耗肝阴，或肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，风阳升动，循经上扰清窍，发为眩晕。正如叶天士所云：“水亏不能涵木，厥阳化火鼓动，烦劳阳升，病期发矣”。故治当滋养肝肾，平肝潜阳，方用自拟四草饮加减，由天麻10g、钩藤15g（后下）、刺蒺藜15g、女贞子15g、旱莲草15g、夏枯草15g、益母草15g、龙胆草6g、决明子15g等药组成。方中女贞子、旱莲草滋养肝肾以培其根；天麻、钩藤、刺蒺藜、夏枯草、龙胆草、决明子以清肝泄热、平肝潜阳；益母草活血化瘀通络，诸药相合，共奏滋养肝肾、平肝息风、标本兼治之功效。
       临证时，在本方基础上随证化裁：若腰膝酸软、筋骨无力、肝肾亏虚的老年人或体弱者，酌加桑寄生、杜仲以补肾壮腰；若胁肋胀痛、急躁易怒、肝郁气滞者，酌加柴胡、香附、川楝子以疏肝理气；若头晕且胀、面红目赤、胁肋灼痛、肝郁化火者，酌加栀子、黄芩以清肝泻火；若大便干结难下、热郁津亏者，酌加火麻仁、生地、玄参、麦冬，以增液清热通便。验之于临床，本型患者多见于高血压病、短暂性脑缺血发作等患者，是临床较为多见的证型。杨牧祥并嘱患者应尽量避免精神刺激，保持情绪乐观，饮食以清淡为主，忌食辛辣油腻之品，将有助于治疗。
       痰浊中阻型：此类患者多形体偏胖，血脂偏高，症见眩晕，头重如裹，胸脘痞闷，恶心欲呕，食少多寐，苔白腻，脉濡滑。
       《丹溪心法·头眩》指出：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，无痰则不作眩，痰因火动”。杨牧祥认为，饮食不节，伤及脾胃，脾失健运，湿聚生痰，痰浊上逆，阻遏清阳，清阳不升，浊阴不降，故头目眩晕。治疗当以燥湿化痰、健脾和胃为主要治法，方用自拟苓术饮加减，由茯苓15g、炒白术15g、广陈皮10g、清半夏10g、天麻12g、钩藤15g（后下）、白蒺藜15g等药组成。方中以茯苓、炒白术、广陈皮、清半夏健脾燥湿化痰、祛除发病之源，天麻、钩藤、白蒺藜平肝而治眩晕，标本兼治。
       临证时，可在本方基础上化裁：眩晕较甚、呕吐频作者，加炙杷叶、姜竹茹、代赭石、旋覆花，以和胃降逆止呕；脘腹满闷、舌苔厚膩、湿浊较重者，加苏梗、荷梗、佩兰梗、霍香梗、蔻仁、砂仁芳香化浊，理气消胀；耳鸣时作者，加郁金、石菖蒲，以通阳开窍。徐春甫在《古今医统》指出：“肥人眩晕，气虚有痰”。杨牧祥认为，本病证多见于形体肥胖、高脂血症、梅尼尔氏综合征等患者，临床可根据原发病的不同，在本方基础上加减施治，并嘱其适当节制饮食，忌油腻辛辣之品，以防助湿生痰，有助于治疗。
       气血亏虚型：该型患者多素体虚弱，或久病积损，症见头晕目眩，动则尤甚，劳累即发，面色淡白，唇甲色淡不华，神疲乏力、心悸少寐、纳差食少，舌淡、苔白，脉细或弱。
       杨牧祥认为，脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，不能运化水谷，生化气血；气虚则清阳不展，血虚则脑失所养而发为眩晕。亦有久病劳倦，内伤心脾，导致气血亏虚者。此类患者多为久病之后或素体虚弱，贫血、低血压患者。治当益气养血、养心安神为主要治法，方用自拟参术饮加减，由太子参15g、炒白术15g、炙黄芪30g、当归15g、熟地15g、茯神15g、远志10g、炒枣仁15g、木香6g等药组成。方中太子参、炒白术、炙黄芪健脾益气，当归、熟地补血养血，茯神、远志、炒枣仁养心安神，木香理气醒脾，补而不滞。全方共奏益气养血、养心安神之功效。
       临证时，在本方基础上随证化裁：面色萎黄、爪甲无华、血虚甚者，酌加白芍、阿胶，以增强补气养血之药力；畏寒肢冷、腹中隐痛者，加干姜、香附、乌药、元胡以温中助阳、理气止痛；如脘腹下坠、气虚下陷者，重用参芪，酌加升麻、柴胡，以益气升阳举陷；脘腹胀满、食欲不振者，酌加川朴、枳壳、鸡内金，以健脾理气消胀；伴见大便溏泻者，酌加炒山药、炒扁豆、炒苡仁，以健脾止泻。杨牧祥并嘱其劳逸适度，避免因劳诱发；饮食宜既清淡又富于营养，则有助于气血得复。
       肝肾亏损型：该型患者多年高体弱，常伴高血压、脑动脉硬化等病，症见眩晕久发，两目干涩、视物模糊、口燥咽干，耳鸣如蝉，神疲健忘，腰膝酸软，舌红嫩，少苔，脉弦细。
       杨牧祥认为，肾主先天，藏精生髓，若禀赋不足，肾精不充，或老年精亏，或房劳过度，可致精亏不能生髓，髓海空虚而发生眩晕。故治当滋养肝肾、养阴填精为主要治法，方用自拟八味饮，由熟地15g、山萸肉15g、怀山药15g、茯苓15g、丹皮10g、泽泻10g、女贞子15g、旱莲草15g等药组成，本方具有滋补肝肾、滋水涵木之功效。
       杨牧祥认为，本型患者治疗不当，或迁延不愈，可进一步发展为肝阳上亢型，甚至变生肝风内动，故应及早治疗。临证时，在基础方上随证化裁：五心烦热、潮热盗汗、阴虚内热甚者，可加知母、地骨皮、五味子、浮小麦，以滋阴清热敛汗；头晕胀痛、面红目赤、性情急躁、肝阳上亢者，可加天麻、钩藤，以平肝潜阳；眩晕较甚、时时欲仆、肢体麻木、阴虚阳浮者，酌加生龙骨、生牡蛎、怀牛膝，以潜浮阳。并嘱患者劳逸适度，避免情绪波动及恣情纵欲，损伤肝肾。
       瘀血阻络型：患者症见眩晕，头痛如刺，精神萎靡，神疲乏力，失眠健忘，面唇紫暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉弦细涩。
       杨牧祥认为，血行不畅或血溢脉外，阻滞脑窍，脑窍失养，故而眩晕。因气血相关，气行则血行，气滞或气虚皆可导致眩晕，故方以自拟芪归饮加减，方由生黄芪30g、当归15g、赤芍15g、川芎15g、丹参15g、青皮10g、枳壳10g组成。该方重用生黄芪补气，意在强化气的推动作用，并非补虚。配合当归、赤芍、川芎、丹参活血祛瘀通络；青皮、枳壳行气化瘀，共奏行气活血、祛瘀通络之功效。
       临证时，在本方基础上随证化裁：若头痛经久不愈，痛如锥刺不移，入夜尤甚，血瘀脑络者，酌加水蛭、全蝎以加强祛瘀通络之力；若胸闷刺痛阵作，胸阳不宣，心脉瘀阻者，酌加薤白、瓜蒌以宣通心阳、活血通脉；若月经后期或痛经，经色紫暗夹块者，酌加泽兰、益母草以化瘀调经。杨牧祥认为，此型患者可分为两类：一为颅脑外伤、脑出血等原因所致，临床虽为少见，但是病情急骤，须结合现代医学手段进行急救后再行中药治疗；二是脑动脉硬化或脑血管病后遗症，此类临床颇多，往往与其他证型相兼出现。
       杨牧祥强调，眩晕虽可归纳为以上5型，但从临床来看，各种病理因素在发病过程中相互影响，相互转化，多呈虚实夹杂之势，因此治疗时不可胶柱鼓瑟，当权衡病证轻重，随证治之，方能取效。
       病案举隅：
       刘某，女，71岁，已婚，2008年9月10日初诊。间断性头晕6年余，重时眼前景物旋转，站立不稳，伴头痛、耳鸣、两目干涩、失眠多梦、腰膝酸软，大便干结，舌质稍红而暗，少苔，脉弦细。曾服用伊那普利，无明显疗效。辅助检查：血压：180/100mmHg；双目正大等圆，颈抵抗（-），神经反射存在，病理反射未引出；巴氏征（-），霍氏征（-）。
       分析：患者肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕头痛，甚则肝阳化风，则见视物旋转，站立不稳；阴虚火旺，虚热扰神，故而失眠多梦；阴虚肠燥，故大便干结；耳鸣、两目干涩，腰膝酸软，少苔，脉弦细，皆肝肾阴亏之征象。西医诊断：高血压病。中医诊断：眩晕，证属肝肾阴虚，肝阳上亢，治宜滋补肝肾、平肝潜阳、活血通络。方用自拟四草饮加减：天麻10g，钩藤15g（后下）、刺蒺藜15g，女贞子15g，旱莲草15g，夏枯草30g，益母草15g，决明子15g，丹参15g，虎杖15g，桑寄生30g，杜仲10g，怀牛膝15g，茯神15g，远志10g，合欢花15g，合欢皮15g，夜交藤30g，郁李仁10g，火麻仁10g。14服，水煎分2次温服，日1服。二诊：头晕、耳鸣、两目干涩、失眠多梦、腰膝酸软明显减轻，便已不干，血压150/90mmHg。原方减去郁李仁、火麻仁，加枸杞子15g，菊花10g，生龙骨30g(先煎)、生牡蛎30g(先煎)，继服14服。三诊：患者诸症悉除，血压130~140/80~90mmHg。考虑血压已平稳，口服复方降压胶囊善后。