治疗慢性肾衰怎样合理使用大黄

       □ 张保东　河北省邯郸市第四医院
       慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)是发生在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现的慢性肾功能减退直至衰竭的一种临床综合征。慢性肾衰依据其临床表现特征，应属于中医学“关格”、“癃闭”、“肾劳”、“水肿”、“溺毒”、“哕逆”等病证的范畴。慢性肾衰从肾功能不全代偿期至尿毒症终末期，病情是一个不断发展变化的过程，中医中药对于阻止慢性肾衰的早期病情进展具有十分满意的临床效果。虽然后期的替代疗法有着十分明显的优势，但如果配合中医药的治疗，对进一步提高慢性肾衰患者的生存质量，具有重要的临床价值。目前，大黄已成为治疗尿毒症的一味专药。《素问·阴阳应象大论》说：“清阳出上窍、浊阴出下窍”，应用大黄维持机体的动态平衡，通腑泄浊，使浊邪有出路，这对于缓解病情是十分必要的。其用药途径有多种，如复方煎服、单服大黄粉、保留灌肠及注射给药等。
       慢性肾衰的中医病理机制，不外正虚、邪实。邪实是慢性肾衰之标，邪实不去，气机壅滞，水谷精微失于输化，必致正气日衰而病情渐趋恶化，故达邪外出是治疗本病重要的一环。《神农本草经》记载大黄苦寒，主下瘀血，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
       慢性肾衰有不同的临床表现，无论有无大便秘结，大黄的应用都是很普遍的。对于正虚较著者可用酒大黄，通常用量8～15g，视患者病情轻重及对大黄的耐受力而定，可先从小剂量开始，渐观察加至适当剂量为宜，一般在服用含大黄的药剂后，以每天大便畅利，排便在3次以下为佳。
       但需要注意的是：①在复方煎服大黄时，有的患者用量达15g以上大便仍秘结，则需加用炒枳实10~12g，以行气导滞，炒莱菔子或麻仁30g以滋燥润肠，或番泻叶3~5g以助大黄泻下之力，其便自通。②若患者使用大黄过久，苦寒伤胃，致胃脘胀满,胃寒泛酸，呕恶纳呆者，可减少大黄用量，或暂时去大黄、番泻叶或芦荟、蒲公英等，或者采用大黄与温里药干姜等合用之法。③有的患者大便溏稀或虽不溏稀而有服用少量大黄之后，即腹泻不止，正气更虚者，可不予大黄，仍可使病情好转，肾功能恢复到正常或接近正常，故大黄并非所有慢性肾衰患者的必用之品。④对于慢性肾衰具有大便秘结而中焦脾胃较弱又不堪长期内服苦寒泻下者，一般血肌酐不超过500μmo1／L，可以用外导法(即灌肠法)来通腑泄浊，处方药用大黄量可至20g，常配伍生牡蛎30g，附子10g，肉桂10g，蒲公英18g，水煎2次滤汁，保留灌肠每天1~2次，或隔日1次，随证用药。灌肠液在肠道内保留2h以上，才能提高临床治疗效果。⑤大黄粉剂可装入胶囊，以每日0.75~3.0g为宜，依每日大便的次数增减药量。为防止大黄的苦寒之弊，可在辨证用药的基础上配合其他药。⑥以大黄为原料的注射针剂的应用，避免了大黄苦寒对胃黏膜的直接刺激，间接地顾护了胃气，而且应用于临床更加方便、快捷。