吕培文：疮疡当辨真寒假热

       　　吕培文是北京中医医院主任医师，从医40年，师承全国皮外科名老中医赵炳南、房芝萱、王玉章等，是北京市重点学科——疮疡外科学科带头人，北京市中医药学会中医外科主任委员，曾多次获得中华中医药学会、北京市科技进步奖，先后发表论文30余篇，现为北京同仁堂中医医院特聘专家。
       红肿热痛 审清辨明
       皮外科疾病的治疗原则和中医其他各科一样，是从整体出发，根据辨证论治的精神而定的。由于外科疾病的发病原因多以外感六淫邪毒所致，因而一般外科医生或初学者常常在治疗上着眼于局部，而忽视了整体辨证。
       在皮外科领域中，有相当一部分疑难病临床症状极为复杂，病程较长，由于虚实夹杂、寒热交错，故需从整体出发，认真地分析辨识，具体就是要“病证结合”、“体症结合”。 由于皮外科疾病大多为炎症性疾病，临症表现多为红、肿、热、痛。但根据个人体质不同、病情变化、病程长短，其病机演化均不同，故临床辨证施治至关重要的是善于识别假象，区分真伪。临证中症状表现千变万化，诸如寒极似热、热极似寒，阴极似阳，阳极似阴和“至虚有盛候，大实有羸状”之类的假象，一定要审清辨明，不可忽视。
       真寒假热 颇费思量
       真寒假热多为内科杂病辨证中不可忽视的重要内容，但在皮肤疮疡中，无论是教科书还是文献杂志，有关真寒假热的辨证论治实属鲜见。我在长期从事皮外科临床工作中，不乏遇到类似疑难病症，颇费思量。
       女患者，19岁，面部潮红肿胀、疼痛3周来诊。述3周前面部出现红斑、肿胀、灼热，曾在某医院诊为慢性丹毒，给予青霉素、先锋4号、磺胺类药物治疗1周，无效，服清热凉血解毒汤剂10服，亦无明显变化，且症状越加严重，遂来门诊治疗。 
       检查：颜面潮红肿胀，灼热，以左颊部为著。面色不华，手足冰凉、酸麻、胀木，畏寒喜温，周身倦怠，身体羸瘦，腹胀便溏，舌质淡，舌苔薄而暗、滑润，体胖齿痕，脉象弦滑，但按之沉细且弱。 
       此病虽发于毒热，然就医时主证表现为脾阳不足，寒湿凝滞，复感风邪。故治以健脾益气，温化寒湿，佐以凉血疏风。方药为：党参10克，云苓10克，白术10克，苍术10克，怀山药10克，木香10克，陈皮10克，姜竹茹10克，白茅根20克，荆芥6克，丹皮10克。水煎日服两次。
       患者服上方4副后，面部红斑肿胀明显消退，局部已不灼热，手足温度恢复正常，腹胀好转，大便成形。再进3副，诸症均安，化验正常，告痊愈。 
       本病例为慢性丹毒，面部潮红、肿胀、灼热，似阳证、热证，但从整体观念分析病因，脾主肌肉，脾气虚，肌肉不荣，阳气弱，抗邪力差，不仅容易感受外邪成疾，而且一旦邪淫肌肤也羁留不泄，难以驱邪外出。其颜面灼热、肿胀为阳气虚张所生，阴寒于内，格阳浮越于外（即阴胜格阳）虚火炎上之故，妄投苦寒、清凉、泻火剂，不仅肿胀难消，病症不瘥，反而伤脾败胃耗气，病情越加严重。而以“四君子”之意健脾益气，山药补脾益肾，姜竹茹、陈皮、木香和胃化湿，佐以白茅根、丹皮、荆芥凉血祛风消肿以治其标。
       调和阴阳 扶正祛邪
       疮疡中真寒假热辨证的表现为：面色不华、两颧嫩红似如脂染，唇色淡白；神志躁扰不宁，似阳证之状，但精神萎颓，语声无力，气息微弱；口渴但不欲饮，或喜热饮；身觉发热但欲得衣被；咽喉疼痛但不红，无明显炎症；排泄物无臭秽气味，大便溏泻，小便清长；舌质淡暗，舌苔暗黑而滑润或有齿痕；脉象时为疾数、弦滑之形，但按之无力或濡细欲绝，胸腹扪触不灼热。 
       皮肤疮疡可见：红斑色偏暗红，而非焮红焮肿焮热，丘疹多呈苔藓化，肿胀弥漫，水疱存在，色不鲜红，多为瓷白色，结节颜色与肤色相适，疼痛不重；溃疡疮面晦暗，肉芽不红活，分泌物多，但无臭味或如粉脂，四肢疾患温度偏低或手足冰凉，酸麻胀木，活动不便；妇人白带清稀无臭味；男子遗精、早泄或阳痿。
       治疗原则：苦泻心经、直折火热之药当以谨慎，补益气血、扶正驱邪之品为其总纲，调和脾胃、护卫后天之剂视作首选，回阳救逆、引火归源之法亦无殃也。
       著名皮外科老中医赵炳南教授对疮疡中真寒假热证候概况为十六个字，即“上火下寒，上实下虚，水火不济，阴阳不调”，其治疗原则应以“调和阴阳、中和气血、健脾益肾、扶正驱邪”等为大法。（关  伟整理）