从治乳腺增生探辨证之内涵

       □ 马朝群 江苏省中医院外科
       乳腺增生病是中青年女性的常见病及多发病。现代医学认为本病与内分泌失调有关，中医学则认为本病属“乳癖”范畴。近年来，众多医家从不同角度均对其发病机制及辨证施治做了大量探讨，但目前对本病的辨证分型多不统一，存在着既有脏腑辨证又有经络辨证等诸多差异。正所谓“医者，意也”。中医的理论与实践均带有主观意念的特色，它来源于客观又高于客观，是对客观的整合与提高，含有较浓厚的主观色彩。因客体不是一层不变的，并且客体要通过主体才能起作用。医生受到其本人医学素养、生活经历等方面的影响，对同一种证，不同的中医师可能从八纲、六经、三焦、卫气营血等不同的方面来认识它，因此立法处方也会各有千秋。临床辨证的过程在医师头脑里面形成的证的概念，其实并不是证概念的原型，而是经过了医者自己主观的加工。
       目前国内较为公认的有关乳腺增生病中医证候及证候诊断标准为2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议通过的辨证诊断标准。1．肝郁气滞：主症：①乳房胀痛、窜痛；②乳房疼痛和(或)肿块与月经、情绪变化相关；③烦躁易怒；④两胁胀满。次症：①肿块呈单一片状，质软，触痛明显；②青年女性；③月经失调，或痛经；④舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。标准：具3项主症或2项主症加2项次症。2．痰瘀互结：主症：①乳房刺痛；②肿块呈多样性，边界不清，质韧；③舌暗红或青紫或舌边尖有瘀斑，或舌下脉络粗胀、青紫。次症：①乳房胀痛和(或)肿块与月经、情绪不甚相关；②月经衍期，行经不畅或伴有瘀块；舌苔腻，脉涩、弦或滑。标准：具3项主症或2项主症加2项次症。3．冲任失调：主症：①乳房疼痛症状较轻，或无疼痛；②腰膝酸软或伴足跟疼痛；③月经周期紊乱，量少或行经天数短暂或淋漓不尽，或闭经。次症：①中年以上女性；②头晕耳鸣；③舌质淡，舌苔薄白，脉细。
       作为中医学认识人体疾病病理模型的证，是以藏象理论为基础的，同样也存在这种整体联系性。每个证都是全身功能关系失调的表现，其形成都是医家从整体上把握人体内外各部的联系，针对收集的各种病象进行理性加工后的产物，反映的主要是人体内脏腑、经络、气血津液之间以及人体与周围环境之间等整体功能关系的异常，涉及人体多系统、多层面的物质变化。而每个证与他证之间也是相互交融、相互渗透、相互联系的。又因中医学认为，一切物质，包括整个自然界，都处于永恒无休止的运动之中。天地一体，四时六气一体，万物一体，但这个一体，不是静止的一体，而是在随着时间的推移处于不断运动变化中。证作为机体的一种整体的反应状态，机体的状态受到他所处的自然环境、社会环境，以及当时的心态等诸多因素的影响，时刻处于变化之中，因此，证具有动态性，临床切不可拘泥于其单一证型。
       上述无论哪种证型，临床表现均含有肿块与疼痛两个症状。按照中医理论，肿块的病机多为气滞痰凝或气滞血瘀，而疼痛的病机则是气滞、经络阻塞，不通则痛。中医学认为子宫、乳房的生理活动与肝肾脾胃、冲任二脉关系密切，但四者之中以肝为调节枢纽。肝气主升、主动，对于气机的疏通、畅达和升发是一个重要因素。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑、器官的活动正常。乳房在每一月经周期中都发生增生、复旧的变化，在增生期乳房充血、体积增大，随着月经来潮、经血排出而复旧。增生与复旧是维持乳房健康的基础，乳房中气血消长的变化与肝调节外周血量的功能密切相关。所以按其主症来说，其病机中心离不开肝脏。
       但是基于肾为病之本、女子以阴血为主的认识，乳腺增生病中所表现出的周期性疼痛与肿块的发生与月经周期中阴阳消长转化的关系也非常密切。这种周期转化，是在肾气—天癸—冲任这个性腺轴调控下完成的。天癸作为促发生殖生理功能的重要物质，虽来源于肾，却必须和以气血，通过肝之化藏和疏导，注入冲脉，行于胞宫，方能发挥作用。同时肝与肾，一疏泄，一闭藏，相互制约，共同主持，方能保证子宫、乳房正常的周期性生理过程。脾胃虽为生化之源，但脾升胃降有赖于肝之疏泄功能的正常。肾气是核心，胞宫和乳房是性轴的靶器官。乳腺增生病的发生，与阴阳消长转化不利密切相关：如经后肾失充养，冲任不足，至经间期而不能达到重阴水平，影响经前的阴消阳长，阳气不足，肝失疏泄，冲任失和，气滞阴痰凝结、乳腺复旧不全而产生诸症。所以理论上说“肾”是乳腺增生病最根本的病因，而“肝”则为其标，概括为“其本在肾，其标在肝”。治疗中既要治本补肾，更要调肝祛标，方能抓住主症，解决问题。
       笔者认为，围绕月经周期而发生的乳房肿块与疼痛两大主症是本病的特点，治疗时需因势利导，动态地通过调节人体的阴阳、脏腑、气血等功能关系，达到机体内外环境之间的动态平衡与和谐统一。以经前期为例，此时标实最重，当以调理肝气疏泄，祛邪消肿为主。方药可予活血消肿、软坚散结之香附、夏枯草、山慈菇、莪术等，以减少乳房充血水肿，使乳房组织顺利地从增殖转入复原。而一旦至经后期，此时随着经血外泄，肝气得疏，冲任处于相对静止状态，乳腺组织由增殖转为复旧，则以二至丸为基本方调补冲任，加益母草、蒲黄、姜黄、当归、丹参等，并配合绿萼梅、佛手、玫瑰花等轻柔疏肝之品以调养肝血，促其封藏。
       从某种意义上说，中医学理论注重人体内外的各种非线性关系，强调从机体的各种联系和相互作用来考察、控制病因病机，认为疾病是这些关系失调所致。中医辨证论治就是根据相伴出现的病象为线索，辨识出这些相互关系的异常状态，然后运用相应的方药或针灸等治疗方法来调节这些异常的关系，使之恢复正常，其实质即是协调关系。从此着手，证虽多变，而治不失其机枢。