辨方症不能代替辨方证——与熊兴江医师商榷

       □ 黄开泰　四川省科学城医院
       ●桂枝汤多样而不确定的适应症本身，就非常清楚地说明，辨证论治不能停留在症状的可感知层面按图索骥，只有深入到证候病机本质，才可能获得临床疗效。
       ●相同的临床症状群，不同的医生辨得的证候病机会有所差异，但这样的差异是医生辨证论治水平不同的结果，与方证病机对应的理论规范没有关系。
       ●临床诊断和治疗因医生而不同，是西医和中医都十分常见的现象，不能把这种现象当成证据来否定方证对应的病机确定性，进而否定中医理论。
       ●生命客观是时空环境相联系的客观，立足生命分析病机，不同时空、不同病人，症状表现可能多种多样，但如果经过“求之”、“责之”的求证分析，获得了相同的证候病机性质判断，古今的中医都可能运用相同的处方“随证治之”。
       8月16日，贵报刊登了“中医应能‘十人一方’”一文，作者熊兴江提倡“根据方剂所对应的症状体征与疾病表现出的症状体征是否相对应进行治疗”，进而做到“十人一方”，笔者对此谈一些看法。
       症指症状，属疾病现象，是四诊收集的临床资料，是“观其脉证”进行症状确认的结果。笔者需要强调的是，“观其脉证”的“证”指症状。
       证指证候，属疾病本质，是医生“辨症求机”思维“谨守病机，各司其属”地“知犯何逆”所作出的病机性质判断。《伤寒论》奠定“随证治之”的临床原则，形成以证候病机为逻辑规范的理、法、方、药对应性，把“随证治之”目标落实在“知犯何逆”后形成的证候病机判断，而不是“观其脉证”收集到的症状体征。
       笔者认为，辨证论治不能停留在症状的可感知层面按图索骥，只有深入到证候病机本质，才可能获得临床疗效。试以桂枝汤为例说明之。
       多样、不确定的方症关系
       《伤寒论》涉及到用桂枝汤治疗的条文共有19条，除少阳病和少阴病篇外，太阳病、阳明病、太阴病、厥阴病篇及“辨霍乱病脉证并治”皆有桂枝汤的适应症，但每一条文描述的症状都是多样的，每条条文内含的症状都是有差异的，反映出桂枝汤和症状群的对应关系，是多样而不确定的关系，其适应症没有固定组合的症状体征。
       如12条“桂枝汤主之”的症状是：“太阳中风”，“热自发”，“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，鼻鸣干呕”；13条“桂枝汤主之”的症状是：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风”；54条“宜桂枝汤”的症状是：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”；234条“宜桂枝汤”的症状是“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗”；276条“宜桂枝汤”的症状是“太阴病，脉浮者，可发汗”；387条“宜桂枝汤”的症状是“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外”。
       柯韵伯认为，13条是桂枝汤本证，有13条的症状，无论伤寒、中风、杂病，皆可以用桂枝汤（《伤寒来苏集·伤寒论注》）。但根据《伤寒论》，不同条文的桂枝汤的适应症，从症状数量看，或多于13条的症状，如12条的症状数；或少于13条的症状，如54条的症状数。从症状特征看，脉有迟、有缓、有浮；有全身性的自觉症状，如恶寒、恶风、发热、汗出、身痛；有局部症状，如鼻鸣、干呕、头痛等。从相关的治疗因素来看，如15条、44条、91条等与“下之”相关，25条、57条、95条等与“发汗”相关，45条、164条等与“汗”、“下”都相关。
       唯一、确定的方证关系
       一般说来，有诸内必形诸外，寒性应当有寒之象，热性应当有热之象等，表症汗之，里症下之，寒症温针火攻之，就应当表解里和而寒邪祛，但事实往往并不如此。寒热虚实有真假，如果缺乏“治病必求于本”的实事求是精神，很多时候是表症汗之不解，里症下之不愈，寒症温针火攻不去。桂枝汤多样而不确定的适应症本身，就非常清楚地说明，辨证论治不能停留在症状的可感知层面按图索骥，只有深入到证候病机本质，才可能获得临床疗效。桂枝汤的适应症虽然是多样而不确定的，但桂枝汤有唯一、确定性的方证对应关系。
       《伤寒论》反复强调要“知犯何逆”（16条、267条），就是告诫我们，立法处方不能以“观其脉症”为依据，而必须以所知之“逆”为依据。在这里，“逆”是病机的代名词，“知犯何逆”的含义，就是以“观其脉症”获得的临床症状为对象，去分析、判断证候病机的具体性质。桂枝汤所对应的“逆”，12条明确为太阳病中风之“阳浮而阴弱”，53条、54条明确为营卫失和，通过对临床脉症的病机分析，形成了桂枝汤所对应的营卫失和的“逆”的判断，任何时候任何人都“宜桂枝汤”。
       陈潮祖先生著《中医治法与方剂》，以病机统法立方，方与证具有确定性的病机对应关系。相同的临床症状群，不同的医生辨得的证候病机会有所差异，但这样的差异是医生辨证论治水平不同的结果，与方证病机对应的理论规范没有关系。临床诊断和治疗因医生而不同，是西医和中医都十分常见的现象，但不能把这种现象，当成证据来否定方证对应的病机确定性，进而否定中医理论。任何一个中医，只有运用中医理论，根据临床症状进行客观的病机分析，把握就诊病人内在真实的证候病机性质，才能够作出“随证治之”的决策。如果只是“观其脉证”，而不去“知犯何逆”，就凭收集到的症状体征处方用药，把中医理论及其病机逻辑规范束之高阁，不仅无法获得疗效，还可能发生“寒寒、热热、虚虚、实实”的弊端。
       症状作为疾病现象，具有可感知的客观性，证候病机的疾病本质，隐藏在疾病现象的症状之中，需要思维去把握，其客观性的大小，主要取决于医生的中医理论修养和辨症求机思维的逻辑可靠性。服从中医的逻辑规则，进行病机的思维分析，作出临床病机性质的判断，需要具备相应的理论和临床历练。要运用桂枝汤，先要知道桂枝汤对应的病机性质（证候本质），知道怎样运用中医理论去分析临床症状，如果没有桂枝汤证的相关理论知识和“辨症求机”思维，桂枝汤的临床运用就是盲目的、混乱的。
       生命客观的病机呼唤
       “中医应能‘十人一方’”一文中提到“辨方症（证）论治”作为“一种高级的、特殊的辨证方法”，其“用方用药的指征不可能因为学术渊源的不同，时空的变易而发生变化”。
       笔者认为，症状具有可感知的客观性，但这种客观性，没有经过病机理论的思维加工，可能陷入盲人摸象的真实，或者海市蜃楼的客观。四诊及其医疗仪器收集症状体征和指标，不能取代运用中医理论去动态联系地进行病机的分析和判断。病是生命客观的，生命是随时空环境而存在的，天有异时，地有异方，人有男女老幼，不同外部环境对生命造成不同影响，疾病不可避免地带有一定时空的生命烙印。杨栗山通过40多年的临床观察，发现病机的寒热病性的变化，与自然气候的变化规律密切相关，在《伤寒瘟疫条辨》开篇就明确提出，“治病须知大运辨”，要“因其变而变应之”。如果把生命和外部环境相孤立，离开“无失气宜”而辨症求机，就不能把握与时空环境密切相关的证候病机性质，不能做到客观有效的“随证治之”。
       运用桂枝汤，只能是营卫失和的证候病机，否则，“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡”。历史上不“谨守病机”、不“治病求本”的生命代价太大了，最典型的要数金元时期和明末清初的一些中医，只求症状的相似，不结合时空社会环境因素辨症求机，把《伤寒论》的方与症机械对应，枉死者不计其数。《内外伤辨惑论·卷上》：“外伤寒邪之证，与饮食失节、劳役形质之病，及内伤饮食，俱有寒热。举世尽将内伤饮食失节，劳役不足之病，作外伤寒邪、表实有余之证，反泻其表，枉死者岂胜言哉！”把寒热的现象，当成寒热的病性，误将虚证当成实证，短短三月，李东垣所在的“京师”，就死亡了上“百万”！面对不辨病性，按照症状刻舟求剑的惨重生命教训，李东垣发出了“此百万人岂俱感风寒外伤者耶”的问责。温病学家有同样深刻的体会。吴又可在《瘟疫论·原序》中写到：“头疼身痛，恶寒无汗，发热，总似太阳证……时师误以伤寒法治之，未尝见其不殆也。误听七日当自愈，不尔十四日必瘳，因而失治，有不及期而死者；或有妄用峻剂，攻补失序而死者；或遇医家见解不到，心疑胆怯，以急病用缓药，虽不即受其害，然迁延而至死，比比皆是。”《温病条辨》对将“伤寒少阴、厥阴证”标准化用于临床，不辨温病之寒热虚实，发出“为害实甚”、“随手杀人哉”的感叹。
       生命客观是时空环境相联系的客观，《素问·至真要大论》反复强调认识病机，必须将生命与自然时空联系起来，“谨候气宜，无失病机”；“审察病机，无失气宜”，反对孤立地从症状到症状地对号入座式的机械思维，突出了“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”的求证原则。立足生命分析病机，不同时空、不同病人，症状表现可能多种多样，但如果经过“求之”、“责之”的求证分析，获得了相同的证候病机性质判断，古今的中医都可能运用相同的处方“随证治之”。
       “十人一方”当是建立在
       “证”同的基础上
       《伤寒名案选新注》李士材医案：治吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？
       《伤寒名医验案精选》刘渡舟医案：一男性患者，60岁，患荨麻疹，瘙痒钻心，数月不愈。切其脉浮而缓，并见汗出恶风，舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌腠，营卫不和，因发为风疹。治宜祛风调和营卫，方用桂枝汤：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣12枚，炙甘草6克，三剂。服药后啜热稀粥，温覆取汗，则疹消痒止。
       明代李士材用桂枝汤，现代刘渡舟用桂枝汤，时间跨度三百余年，取得了相同的临床效果；谵语狂笑与荨麻疹，症状截然不同，但证候病机性质相同，故都用桂枝汤而愈。营卫失和的证候用桂枝汤治疗，古往今来无不如此。从《伤寒论》开始到现在，仅仅桂枝汤一个方，就远远不止是“十人一方”，可能要以万为单位来计算，其普适性是无法用数字衡量的。生命客观的证候病机与方剂的对应关系，在任何时代、任何地方都是唯一确定的，具有跨时空的可重复性。我们不能因为症状与病机联系的复杂多变性，不能因为相同症状运用不同处方治疗，不同症状运用相同处方治疗，就否定生命客观的证候病机。