论肝为血室

       □ 范铁兵 中国中医科学院西苑医院
       历代医家对于《伤寒杂病论》中血室的认识众说纷纭，莫衷一是，言血室为胞宫说、冲脉说、大小肠说、胸膈以上胸腔之地说、血脉血分说、不必拘定部位说等诸多学说。然笔者认为“肝为血室”。
       《伤寒论》143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。妇人中风，发热恶寒是表证，经水适来而失血，则肝血亏虚，在表之邪乘虚入侵而与血搏结。若得之已七八日，则邪已内侵，表证已罢，而见热除身凉；邪已入里，与血相互搏结，气血运行不畅，脉道不利故而脉迟。胸胁为肝胆经所循行的部位，肝藏血主疏泄，现热与血结，疏泄失司故胸胁下满如结胸状，后世称为“血结胸”。肝血亏虚，外邪乘虚而入与血搏结成实热，血热上扰神明而见谵语。期门为肝之募穴，肝藏血，热与血结成实热，故刺期门以疏利肝气，气机通，实热去，血脉通，则病愈。
       《伤寒论》144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。妇人中风，初有表证，经水适来，外邪乘肝虚之时，内入与血搏结，而经水适断，肝血亏虚，疏泄失职，故七八日后正气有所恢复，致正与邪争，续得寒热。寒热发作有时如疟状，病居少阳，尚可驱邪外达，故方用小柴胡汤和解枢机，助正祛邪。
       《伤寒论》145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。妇人伤寒发热，恰逢经水来，外邪乘肝虚之时入侵于内，与血搏结。因气属阳而主日，血属阴而主夜，病在血分而不在气分，加之暮则阳入里，阴行事，故见白天神清，入暮谵语。言“无犯胃气及上二焦，必自愈”是指邪不在胃及上二焦，故不可妄用汗吐下三法。因“妇人伤寒，发热”恰逢“经水适来”，邪尚有出路，病可自愈，临床中亦可刺期门或予小柴胡汤治之，以缩短病程，不必拘泥。
       《伤寒论》216条：阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。条文首冠“阳明病”，就必然存在阳明病的主要症状，即“胃家实”，则积久化热，致肝失疏泄，藏血失司，而见下血，此下血当为肛门出血。肝失疏泄，气机逆乱，热与血结，上扰清空故见谵语、但头汗出。故刺期门以利肝气，泻肝热，濈然汗出则愈。此热入血室之下血并不仅仅见于妇人，亦可见于男性，由此可知，血室男女皆有，热入血室之证，男女均可见到，临证时需加以注意。诚如成无己云：“阳明病下血谵语，此为热入血室者，斯盖言男子，不止谓妇人而言也”；喻嘉言云：“男子阳明经病，下血谵语者，亦为热入血室”；柯琴云：“男妇俱有是证”；张隐庵云：“此言阳明下血谵语，无分男妇而热入血室也。”
       《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”少腹为肝经所循行的部位，产后失血致肝血亏虚，失于所藏，水邪乘虚而入与血结，故曰：“此为水与血并结在血室也”。因此方选大黄甘遂汤，大黄甘遂破血逐水，阿胶养血扶正，使邪去而正不伤。
       朱邦贤云：“肝为刚脏，少阳生气寓于其间，既有敷和之德，又有收藏之能，收发自如的生理特性，用来说明其对气血的调节作用，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏，动则血敷而运，静则血收而藏，机体于动静之中，血运有敷藏之便。”这同样说明了血与肝脏的所藏关系。正如柯琴所云：“血室者，肝也，肝为藏血之脏，故称血室。”
       综上所述，通过对《伤寒杂病论》中有关“血室”记载原文的深入分析，热入血室总因肝藏血功能失司，致外邪乘虚而入，与血搏结所致，故笔者认为“肝为血室”，因此“热入血室证”也非妇人专属，而是男女皆有。