ACS的药物治疗

       2004-04-08
       急性冠状动脉综合征（ACS）泛指冠状动脉粥样斑块破裂与血栓形成引起的严重心肌缺血事件。在临床上，它包括不稳定型心绞痛（UAP）和急性心肌梗死（AMI）。后者根据心电图上有无病理性Q波而分为无Q波的心肌梗死（NQMI）和有Q波的心肌梗死（QMI）。ACS的发生机制是，冠状动脉粥样斑块脂质含量很高，纤维帽较薄，胶原与血管平滑肌细胞较少而炎性细胞很多，斑块易于破裂，再加上血小板聚集与破坏会很快形成血栓，部分或完全阻塞血管。ACS已经成为当前冠心病研究的重点，其治疗主要包括抗凝、抗血小板、抗缺血、稳定冠状动脉粥样斑块等方法。
       ■抗血栓治疗
       抗凝药物。既往以肝素为主，主要用于UAP中危、高危及NQMI患者。可以先静脉注射肝素5000单位，继以1000单位/小时静脉滴注，并调整剂量使激活的部分凝血酶时间为正常的1.5～2倍；用药2～5日后，改为皮下注射肝素7500单位，每12小时1次，继续1～2日。肝素的剂量个体差异很大，停药后凝血活性明显反弹，还可抑制血小板聚集，增加微血管通透性，易引起出血并发症。所以，近年有学者推荐用低分子肝素，它不需血凝测定，停药无反跳。UAP患者用药不宜超过1周，NQMI可应用3个月。低分子肝素与阿司匹林合用疗效会更好。
       抗血小板药物。首选药物为阿司匹林，其初始负荷量为150～300毫克/天，3天后为50～150毫克/天，长期口服维持。阿司匹林禁忌者，可使用血小板表面二磷腺苷受体抑制药噻氯匹定0.25克，每天1～2次，或氯吡格雷治疗，均能显著减少心脑血管事件，优于阿司匹林。另外，血小板糖蛋白Ⅱb和Ⅲa受体阻滞药是新一类抗血小板药，能有效阻断血小板激活的纤维蛋白质受体，适用于心脏介入治疗，与阿司匹林和肝素相比，此类药可使急性心肌梗死率和病死率减少约25％。
       溶栓药物。临床应用99m锝检查，发现溶栓治疗可明显挽救危险区40％～50％的心肌。目前，一般将溶栓时间窗控制在12小时以内，老年患者要权衡效益与风险来决定，易于出血者应当注意，溶栓药物使用有链激酶、尿激酶、甲氧苯基化纤溶酶原链激酶激活药复合物等一类纤维蛋白非特异激活药，以及另一类纤维蛋白特异性激活药。国内常用的溶栓药物有：链激酶或重组链激酶，一般为150万单位1小时内静脉滴注完毕，近年有人主张30分钟滴完，用药前静注地塞米松5毫克以减少过敏反应。尿激酶用药量尚未标准化，现在临床上多用150万单位30分钟内静滴完毕，随后予以肝素或低分子肝素。
       ■抗心肌缺血治疗
       硝酸酯类药。此类药为缓解急性心肌缺血所致胸痛的最常用药。硝酸甘油和硝酸异山梨酯既能含服也可静脉滴注，静滴一般不超过48小时。不稳定型心绞痛频发的胸痛使用作用时间较短的硝酸异山梨酯比其他长效制剂为优。为防止耐药性，在病情稳定后可间歇给药。
       β-受体阻滞药。美洛托尔和阿替洛尔最为常用，剂量均为每次25毫克，每天2～3次。此类药物既可减轻胸痛，也可使合并的高血压得以降低，纠正快速性心律失常，减少ACS的早期病死率，是冠心病二级预防的主要药物之一。
       钙拮抗药.。用以控制心肌缺血的发作，其中硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独特效果，对变异型心绞痛被列为首选，10～20毫克，每6小时1次，无效时可与地尔硫(艹卓)合用。地尔硫(艹卓)为非二氢吡啶类药，可减慢心率、降低心肌收缩力，较硝苯地平更常用于胸痛的控制，每次30～60毫克，每天3～4次，静脉滴注每分钟5～10微克/千克。另一种非二氢吡啶类的钙拮抗药维拉帕米可用于心绞痛合并支气管哮喘的患者，但不宜与β-受体阻滞药合用。
       ■稳定破裂的粥样斑块
       ACS早期治疗的重点是稳定已破裂的粥样斑块。大规模的临床试验证实，他汀类调脂药，如辛伐他汀等，除降低总胆固醇与低密度脂蛋白（LDL）外，还能改善血管内皮功能，加强NO合成酶的作用，抑制LDL氧化，对抗血管壁炎症，降低巨噬细胞含量，缩小粥样斑块的脂质核心，加强纤维帽，防止其破裂。因此，应在ACS发病后24～96小时内服用他汀类药物，使LDL降至2.6毫摩尔/升以下。积极调脂的治疗能明显降低病死率与心血管事件发生率。ACS的二级预防包括上述的阿司匹林，β受体阻滞药和抗凝药，必要时还可加用血管紧张素转换酶抑制药等。
       此外，还应控制与冠心病有关主要危险因素，如高血压，高脂血症、吸烟与糖尿病等。新近提出的危险因素，如同型半胱氨酸血症、高甘油三酯血症和感染等都值得重视。冠心病的有创治疗，也已成为ACS防治和改善预后的重要手段。