多种辨证方法解读同一医案——高建忠

来源：《读方思考与用方体会》（中国中医药出版社出版，高建忠著）

讨论一则经方医案
        张某，女，28岁。2010年11月25日初诊。
        主诉：阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜多饮，纳食尚可，大、小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。
        证属寒饮内停，肺失宣降。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。
        处方：生麻黄3g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，姜半夏9g，生白芍9g，五味子9g，生甘草3g。7剂，水煎服。
        2010年12月2日二诊：上方服1剂，咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳，舌苔薄白，脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。
        处方：生麻黄3g，炒杏仁12g，干姜3g，细辛3g，五味子9g，射干12g，桔梗12g，生甘草6g。5剂，水煎服。
        药后无不适，停药。
        讨论：
        本案为临证常见病。对本案的辨证论治，我们可以做如下假设。
        1用脏腑辨证
        咳嗽日久，干咳无痰，舌质偏暗，舌苔不腻，脉象显细，可辨为肺阴虚证；咳嗽呈阵发性，考虑风邪内滞；纳可、便调，说明脾胃无损，病在上焦。治疗可以考虑以养肺阴为主，兼祛风邪。可选用养阴清肺汤加减。
        我们还可以这样辨：病症为咳嗽，病起于空腹饮冷，属冷饮伤肺，肺气上逆。晚上咳甚属肺寒，胸憋为胸阳不展，口干为肺不布津。脉沉主里，细弦主饮停、饮郁。综合分析，证属寒饮内停，肺失宣降。治疗当以温化肺家寒饮为法。治疗选方，如考虑到咳嗽呈阵发性，夹有风邪，可选用小青龙汤；如只考虑温化寒饮，恢复肺气宣降，可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。
        2用六经辨证
        咳嗽日久，晚上较甚，脉象沉而不浮，病变不当在三阳，应在三阴。在三阴病中，既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病，也没有“但欲寐”之少阴病，更没有“厥热胜复”之厥阴病。
        那么，究竟该属六病中的哪一病呢？
        也许有人会说，脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么，饮邪是如何辨出来的？显然单单依据脉象见弦是不够的。
        有人又说，脉象见弦结合久咳，就可辨出饮邪，因久咳多见肺家寒饮。这种辨证仍属于猜测，凭经验推断，仍然不能上升到理论层面。还有，即使辨出饮邪，还必须继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。
        也许有人会说，那还需要辨吗，那不明摆着是一小青龙汤证嘛！
        这不属于典型的六经辨证法，这属于方证对应法。
        3用方证对应
        本案用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是，小青龙汤证当有清稀痰，而不是无痰；小青龙汤证脉象当浮或偏浮，而不应沉。但采用方证排除法，如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时，可以辨为疑似小青龙汤证，先试用小青龙汤治疗以观变化。
        通过上述分析，我们可以看出，本案用六经辨证难度较大。用脏腑辨证和方证对应两种方法，所用方剂是不一样的，甚至是背道而驰的。
        从临床实践来看，本案用脏腑辨证法，选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗，都是可以短期见效的，但都不可能治愈。前者留邪、闭邪，会使病程继续延长；后者见效稍慢（较小青龙汤方），且很快会出现口干、咽燥等反应。
        本案选用小青龙汤方，应当是最恰当的选方。案中所用首方，从方药组成看，属小青龙汤方。但从所用剂量看，很多学者会认为并不是小青龙汤方。因经方的组成不单指药物，也包括剂量。正如清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中所说，“《伤寒论》及《金匮》方出自上古及伊尹汤液，明造化之机，探阴阳之本，所有分两、煮法、服法等，差之一黍，即大相径庭。”
        考小青龙汤方出自《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”论中明言小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气。”清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中说：“此一节言伤寒太阳之表，而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。又说：“本方散心下水气，藉麻黄之大力，领诸药之气布于上，运于下，达于四旁。内行于州都，外行于元府，诚有左宜右有之妙。”小青龙汤由麻黄汤加减而来，治疗“伤寒表不解”，自然当以麻黄为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。”
        既然方中以麻黄为君药，那么麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升。有学者指出，用小青龙汤，麻黄在方中剂量最大，方能显出“青龙为神物”之效。
        如果在本案中，依上述用法，麻黄在方中剂量最大，可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。
        为什么？
        因为案中没有“伤寒表不解”，没有“伤寒”。
        因为本案为内伤病，而非外感病，是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。
        实际上，小青龙汤原本是治疗外感病的，在本案中被移用于治疗内伤病。既然病在里而不在表，就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大的走里的白芍、半夏、五味子，保证了全方作用部位在里而不在表。
        “青龙为神物，最难驾驭。”用得其宜，效如杆影；误用过用，祸亦旋踵。此为历代医家所共识。刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改为苓桂剂温化寒饮，以善其后。”
        本案既非急性发作，也非见效即止，而是连服7剂，并未见任何副作用。
        为什么？
        因为本案属内伤病，所用小青龙汤已非原方，而是剂量上做了加减，加减为可以较长时间服用的方剂。
        而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。
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        本文选自《读方思考与用方体会》（中国中医药出版社出版，高建忠著）