从肝肺论治小儿抽动-秽语综合征

       □ 刘昌艺　刘弼臣
       ●抽动-秽语综合征属于中医“痉病”和“肝风”的范畴，主要病因为风和痰，病机关乎五脏，本源在肝，病发于肺。
       ●治疗侧重从肝与肺论治，在用具有疏风宣肺，利咽通窍功效经验方的基础上，根据临床症状，结合饮食、生活环境、生活习惯以及体质进行辨证论治。
       ●由于本病病情复杂多变，短期很难治愈，停药后甚至在服药期间也容易反复或加重，因此在日常生活中要注意加强调护与预防，需要患儿家长积极配合。
       抽动-秽语综合征是现代儿科临床常见的神经精神系统疾病，大多数患儿同时伴有多动的表现，故又称之为“多发性抽动症”。临床表现为慢性、波动性、多发性的运动肌（头、面、肩、肢体、躯干等肌肉）快速抽动，交替出现，伴有不自主的发声和言语断续。具体表现为眨眼、点头、噘嘴、皱眉、耸肩、扭颈、抬臂、踢腿、鼓肚等；喉肌抽动则出现轻咳、喊叫怪鸣，甚至口出秽语、咒骂等。
       本病从1825年由法国医生图雷特斯首次报告后才开始逐渐引起人们的重视，对其病因病理进行探索和研究，但迄今仍无明确的结论，在治疗方面也无特效药物。临床上常以镇静剂来治疗，不但效果不理想，而且副作用较大。我们用中医药治疗配合饮食、精神等调护取得较好疗效。
       病因病机
       抽动-秽语综合征是现代医学病名。中医学虽无此名称，对其症状描述却有类似的记载。以抽动而言，早在《内经》中即有“诸痉项强，皆属于湿”的论述。《金匮要略·痉湿暍篇》叙述了太阳病致痉，痉病就是以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主症的病变，其发病原因一是由于风寒湿邪壅阻经络，气血运行不利，筋脉受病拘急而成痉之“刚痉”；一是津血虚少，不能营养筋脉以致抽挛僵仆之“柔痉”，本病应属于“痉病”的范畴。《内经》中还谈到“诸暴强直，皆属于风”；“风胜则动”；“诸风掉眩，皆属于肝”等，故凡一切抽动、搐搦、痉挛、震颤都为风邪偏盛之象，因此本病应属于肝风。有关秽语方面，叶天士在《临证指南医案》中云：“三阳并而上升，故火炽则痰涌，心窍为之闭塞”。属于痰火上扰，心窍被蒙，神志逆乱而发。基于上述，我们认为本病应归属于中医“痉病”和“肝风”的范畴。
       病因 我们对此病进行了大量广泛深入的研究，在本病原有四大障碍（运动障碍、行为障碍、思维障碍、人格障碍）的基础上，进一步对其进行探讨总结，梳理分类，并研究了它与抽搐的关系、与喉鸣秽语的关系、与感统失调的关系、与强迫症的关系、与自闭和孤独症的关系、与焦虑和抑郁症的关系，总结出该病的主要病因为风和痰。
       病机 风和痰的关系在病理方面甚为密切。往往风动则火生，火盛则风动，风火相煽，则熏灼津液为痰而上壅，痰壅则气逆而窍闭。既可因风而生痰，也可因痰而生风。风痰窜动可致抽搐瘛疭；痰阻气道则喉间痰鸣怪叫，形成上盛下虚、阴阳不相维系的病理变化。根据“诸风掉眩，皆属于肝”和“肺为贮痰之器”的理论，本病的病机关乎五脏，本源在肝，病发于肺。系风痰鼓动，横窜经隧，阳亢有余，阴静不足，阴阳平衡失制所致。
       《素问·阴阳应象大论》云：“阴静阳燥。”“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”阴主柔静，阳主躁动，守使相依，则阴阳协调；但小儿具有“阳常有余，阴常不足，肝常有余，肺常不足”的生理特点，又因肝为风木之脏，体阴而用阳；肺属金，为清净之脏，一旦风痰互结，风痰鼓动，往往阳亢无制，出现刚躁掣动。另外，肝风易于化火，木火刑金则出现金鸣异常，形声不正。尤其肺为娇脏，娇肺遭伤不易愈，若感受外风，亦能引动内风而加重病情。所以本病一旦形成，病情会起伏不定，变化多端，治疗难以速效。若仅强制镇定，非独不能治，反而延误或加重病情。
       遣方用药
       根据对症状、病因病机的分析，我们在治疗方面侧重从肝与肺论治。
       肝为刚脏，肺为娇脏，一刚一柔，一阴一阳，刚柔相济，阴阳协调，若肝风平息火清痰化，肺气肃清，经脉通润，心静神宁，则病自缓解。因此，我们通过疏肝调肺、涤痰通络、调整阴阳等方法，从而达到阴平阳秘，精神乃治的正常生理状态。
       另外，肺为五脏之华盖，外邪入侵，首先犯肺，肺脏受邪后又易引起其他脏腑的病变。治肺既可治疗肺脏本身的疾病，又可治疗肺外其他脏腑的疾病。本病患儿常见吸鼻、耸鼻、吭吭等动作，或伴有鼻腔不利、鼻黏膜发红、鼻塞痒痛、鼻流浊涕，以及咽喉不适、咽部干痛或红肿等鼻咽部症状，而且感冒后易诱发抽动发生或症状加重。所以，我们根据长期临床经验总结创制疏风宣肺、利咽通窍的调肺Ⅱ号（辛荑、苍耳子、玄参、板蓝根、山豆根）作为基础方，并根据临床症状表现灵活加减运用。
       抽动 根据抽动的部位不同选用不同的药物。如用天麻、钩藤疏肝熄风以治摇头，清滋而不腻胃，寒凉而不伤正；葛根、木瓜、伸筋草、川牛膝舒筋活络以治耸肩、肢体抽动；黄连、菊花、白附子清热明目以治眨眼；白芍、炙甘草酸甘化阴以治腹部抽动、经常性腹痛。
       喉鸣秽语 选用蝉衣、僵蚕、青果等清热利咽，与板蓝根、山豆根合用可控制异常发声。若发声明显，不能自控，甚至影响说话、交流者，可选用锦灯笼、儿茶、牛蒡子以加强清热利咽润喉之功。
       感觉统合失调 表现为注意力不集中，多动，学习成绩时好时坏，记忆力不好，性急，可选用丹参、菖蒲、郁金、远志等入心经药物，清心经之痰热，解心中郁闷，开窍祛痰，宁心安神，以达到安神益智之功。
       强迫症 表现为强迫思维、重复语言、重复动作等，以化心经之痰为主，可选用丹参、菖蒲、竹沥水、胆南星、木瓜等清心化痰，化湿和中。
       自闭、孤独症 表现为不合群、胆怯、固执、社会能力交往差等，与肝失疏泄、肝胆功能失调有关，可选用丹参、菖蒲、郁金、远志、天竺黄、胆南星、柴胡等清心化痰，疏肝解郁之品治之。
       焦虑、抑郁症 与痰热、痰浊有关，常选用珍珠母、灵磁石等，因药性咸寒入肝、心经，有平肝潜阳，镇心安神之效；用浮小麦、炙甘草、大枣等以治脏躁，也可选用黄连温胆汤、礞石滚痰丸等灵活运用。
       总之，方药的选取运用要灵活，要根据每位患儿的不同情况，结合饮食、生活环境、生活习惯以及体质进行辨证论治。
       预防调护
       由于本病病情复杂多变，短期很难治愈，停药后甚至在服药期间也容易反复或加重，因此在日常生活中要注意加强调护与预防，需要患儿家长积极配合。
       预防感冒 我们在大量临床病例的观察中发现，大多数患儿往往存在着不同程度的上呼吸道慢性病灶，而病情又随着这些慢性病变的轻重而变化，感冒会使病情反复或加重。因此，平时应积极加强锻炼，预防感冒，同时积极治疗原发病。可以遵循“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，灵活应变。
       饮食禁忌 古往今来，历代医家都十分重视饮食对疾病的影响。对于本病患儿，尤应注意以下几点。1.不吃海鲜产品及腥发之物：如无鳞鱼、海鱼、海虾等，以及羊肉、公鸡肉、猪头肉等肥甘厚味之品。2.不吃烧烤食品:如烤羊肉串、炸薯条等油炸油煎食品。3.不吃辛辣刺激之品：如生姜、生葱、生蒜、辣椒等辛辣走窜之品。4.不喝刺激性饮料：如雪碧、可乐等含咖啡因的饮品。
       减少不必要的精神负担 症状的反复和加重与社会环境因素有着很大的关系，如学习紧张、负担过重，沉湎于电视和游戏机、睡眠不足，过度劳累以及家长、学校老师管得太严，作业过多等都可能引起。因此，家长应督促患儿避免长时间看电视、打游戏，早睡早起保证充足的睡眠，避免精神刺激，减少心理压力。学校教师也要积极配合，尽量减少学业负担，给予他们关心和爱护，不责怪体罚，多给启发鼓励和表扬，帮助其树立起战胜疾病的信心和勇气。