老年性便秘的辨治

       □ 邓泽潭　安徽省五河县肛肠病专科医院
       便秘是指排便间隔时间延长，三五日或七日大便一次，质干燥坚硬，排便困难，病人有不舒适感觉。该病可发生于任何年龄组，但以老年人多见。随着人们生活水平的提高，食用粗纤维素减少，该病的发病率明显增多，严重影响了患者的生活质量和心身健康。
       中医认为老年性便秘由大肠传导功能失常所致，但与肺、脾、肝、肾有着密切的关系。肺与大肠相表里，肺气虚或肺气壅滞，导致气机升降失常，大肠传导迟缓而大便秘结；脾主运化，脾气虚弱，运化失常，糟粕内停，则大便难行；肝气不疏，气机郁滞，肠道传导失常，而大便难下；肾主五液，司二便，肾精亏耗，肠津涩少，肾阳不足，命门火衰，肾失温煦滋润，传导失职而便秘。我们认为老年性便秘多因年老体衰，阳气不行，气血不足，津液不通，身有疾患，卧床或行动不便等，其病机虚多实少，虚实夹杂为多见。在治疗时为图一时之快，不同程度使用泻剂以通导大便，使本来已虚的脏腑更加亏虚，津液干枯，气机失常，大肠传导迟缓而便秘。可分为以下四型辨治。
       肺气壅滞型：症见咳喘纳呆，腹部胀满，大便干结难下，舌质偏红，苔白，脉滑数。证属肺失宣降，水液不行，则肠道干枯而大便难行。治以理肺开秘，宣肺润肠。方选桔梗汤合苏子降气汤加减，药用：桔梗15g，苏子15g，杏仁12g，枳壳10g，紫菀10g，当归15g，厚朴6g。口干欲饮者加北沙参、黄精开提肺气、养育肺阴；咳喘甚者加麻黄、枇杷叶以宣肺降气，开通秘结。此证型病机为肺气失宣，水液不行，前人有“开上窍以通下窍”，“釜上揭盖”，是指肺与大肠、二便的关系，肺气宣，肺阴复，而津还肠润，肺气足而魄门启闭有度。
       脾肺双虚型：症见神疲气短，面色白光白，大便数日不行，排便费力汗出，舌淡，苔薄白，脉虚弱。证属肺脾虚弱，运化不建，生化之源不足，肺气失宣，大肠传导无力。治以补益脾肺，润肠通便。方选补中益气汤加减，药用：黄芪20g，生白术50g，当归15g，太子参15g，杏仁12g，枳壳9g，肉苁蓉15g。气虚明显，虽有便意又难以排出者，加重生白术用量至120g，升麻6g，治病必求其源，便秘之源，在于脾胃，脾胃之药首推生白术，少佐升麻乃升清降浊之意；血虚明显，大便干结艰涩者加鸡血藤30g，生白芍20g，以滋阴养血，润燥通便。此证型病机为脾肺俱虚，大肠传导无力。脾气健运而传导有力，肺气宣发，气机得于斡旋，而肠道得润，则大便自通。
       肝脾不调型：症见欲便不下，肛门坠胀；腹部胀痛，纳食减少，舌淡，苔薄，脉弦。证属肝气郁滞，肠腑传导失职。治以疏肝解郁，扶土抑木。方选四逆散和六磨汤加减，药用：白芍20g，柴胡10g，甘草10g，川楝子12g，枳壳10g，木香12g，大枣10枚。若纳呆，食减者加生白术50g，山楂15g以扶土抑木而肝脾调和，气机通畅，大便自下。若见肝胁刺痛，舌暗者加桃仁15g，赤芍15g。以行血祛瘀，润肠通便。此证型病机为肝脾不和、肝失疏泄。疏肝解郁，扶土抑木，肝气疏畅，运化有权，升降有常，大肠传运功能正常，无秘结之症也。
       脾肾两虚型：症见大便数日不排，排出十分艰难，努挣乏力，排时汗出，便后疲乏不堪，伴有头眩耳鸣，气喘心悸，腰膝酸痛。长期依赖泻剂，舌淡苔厚，脉沉迟。证属脾肾两虚，温养无权。脾主运化，脾虚运化失常；肾主五液，司二便，肾阳不足，气化功能失常，传导失职而为便秘。治以益脾补肾，培土通便。方选六味地黄汤合补中益气汤加减，药用：党参15g，当归15g，生白术50g，黄芪20g，山药15g，熟地15g，锁阳20g，若身倦气短，偏脾气虚弱者加重生白术至100g，白芍30g，以培土生津，气血足则糟粕易行；若见四肢不温，偏肾阳不足者，加肉苁蓉30g，首乌30g。以温补肾阳而开闭结。此证型是老年性顽固性便秘，其病机为脾肾两虚，生化之源不足，再加年老肾衰，常用苦寒泻下之品，使气虚津伤，肾失温煦滋润，则大便秘结。笔者认为，脾胃之药首推生白术，肾失温煦滋润首推肉苁蓉，可补中有润，加强脾肾对大肠的宜导运化，推动排便。