胃痛案 杨牧祥验案选析（9）

       □ 于文涛 河北医科大学中医学院　史奎竹 河北省新乐市中医院
       徐某，男，57岁。2009年3月8日初诊。患者于1月前出现胃脘胀满疼痛，虽经当地治疗，但效果不理想前来就诊。近日表现胃脘胀满，攻撑疼痛，连及胁肋，善太息，嗳气频繁，口苦烦躁，嘈杂泛酸，大便不畅，每因情志不舒而加剧，舌淡红，苔白，脉弦。辅助检查：腹部平坦，触诊柔软，剑突下轻度压痛，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛。电子胃镜：食管通过顺利，胃底黏膜红白相间，幽门黏膜糜烂、充血水肿，奥迪氏括约肌松弛，可见黄绿色胆汁反流，提示胆汁反流性胃炎。中医诊断为胃痛，证属肝气犯胃，治法：疏肝理气，健脾和胃。方用自拟柴附饮加减：柴胡10克，香附10克，川楝子10克，炒白术15克，茯苓15克，炙甘草15克，陈皮10克，枳壳10克，生杷叶15克，姜半夏10克，姜竹茹15克，吴茱萸3克，川连10克。日1剂，水煎服，分2次温服，14剂。嘱患者调节情志，忌食油腻辛辣之品。
       3月22日二诊：药后胃脘攻撑作痛、嗳气、口苦烦躁诸症递减，仍嘈杂泛酸、大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。前方加乌贼骨15克，煅瓦楞子15克，槟榔15克，大腹皮15克。14剂，服法同前。
       4月5日三诊：药后脘胁胀痛、嗳气、口苦烦躁、嘈杂泛酸、大便不畅诸症均失，舌淡红，苔薄白，脉略弦。随访半年未复发。
       按：胃痛，即胃脘痛，多见于急慢性胃炎。中医学认为，胃痛可由饮食不节、忧思恼怒、寒邪客胃、脾胃虚弱等多种原因导致，而以肝气犯胃尤为多见，故《沈氏尊生书》指出：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”医家叶天士云：“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横。”即指出了肝气不舒，木旺乘土为本病的主要病机。本例患者气郁恼怒而伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，气机郁滞，故而胃脘胀满，攻撑疼痛，连及胁肋；肝气郁滞，胃失和降，则嗳气频繁；肝胃郁热，故口苦烦躁，嘈杂泛酸；气机不利，肠道传导失常，故大便不畅；情志不舒而加剧，脉弦，为肝气郁结之象。
       仲景指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故本例患者虽证属肝气犯胃，但应疏肝、健脾、和胃并调，方中柴胡疏肝解郁，以祛发病之源，为君药；香附、川楝子理气止痛，并增强柴胡疏肝解郁之力，为臣药；炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气，与疏肝理气之剂相伍，以达扶土抑木之功效；川连与吴茱萸相伍，辛开苦降，清解肝胆郁热，共为佐药；陈皮、枳壳理气和胃；生杷叶、姜半夏、姜竹茹降逆止呕，四药共为使药。诸药相伍，共奏疏肝理气，健脾和胃之功效。
       杨牧祥教授认为，胃痛虽以肝胃不和多见，但其病机有寒热虚实的变化，本病日久不愈，往往肝郁化火，阴亏津伤，或致胃络瘀阻，故应根据病情，兼以清火、养阴、化瘀之法，随症加减。胃脘痛，兼口苦便秘，郁热较重者，酌加栀子、瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁；脘腹刺痛，舌色紫暗，或有瘀斑瘀点，瘀血阻络者，酌加延胡索、檀香、郁金、姜黄；失眠多梦，心神不宁，夜寐不安者，酌加合欢皮、合欢花、夜交藤；口咽干燥，舌红少苔，胃阴不足者，酌加石斛、玉竹、麦冬；口中黏腻，苔白厚膩，湿浊较重者，酌加荷叶、佩兰、藿香等药芳化湿浊。