从抑郁症的发病机制方面探讨HPA轴与中医“心肾”的关系

       抑郁症是一种常见的精神障碍性疾病，以显著而持久的抑郁状态为基础的临床综合征，并有相应思维和行为异常的改变。临床表现为心境低落、思维迟缓、言语动作减少，伴躯体不适和睡眠障碍等症状。
       抑郁症是一种常见的精神障碍性疾病，以显著而持久的抑郁状态为基础的临床综合征，并有相应思维和行为异常的改变。临床表现为心境低落、思维迟缓、言语动作减少，伴躯体不适和睡眠障碍等症状。这是一种严重影响人类身心健康的精神性疾病，研究报告显示，抑郁症的发病率约为3％，并呈逐年上升的趋势；因其高复发率、高自杀率而严重影响人们的生存生活质量和工作效率，给家庭和社会带来沉重的负担，2020年时可能成为仅次心脏病的第二大疾病。
       　从抑郁症的发病机制方面探讨HPA轴与中医“心肾”的关系
       1、抑郁症与下丘脑-垂体-肾上腺皮质（hypothalamic pituitary adrenal axic，HPA）轴的关系
       抑郁症的发病机制非常复杂，其确切机制机理尚未完全阐明，多数研究认为除遗传因素外，心理和社会等的慢性应激因素是导致抑郁症的主要病因。研究表明[3-6]：（1）抑郁症患者脑脊液中促肾上腺皮质素释放激素水平升高，促肾上腺皮质激素分泌增强，皮质醇水平增高。（2）HPA轴通过与脑内单胺类神经递质的相互作用，可能参与抑郁症的发病过程。（3）HPA轴功能改变可引起褪黑激素分泌水平下降，导致睡眠障碍、胃肠运动减弱，产生消化不良，食欲减退，体质量减轻等抑郁症的生理症状。（4）HPA轴功能改变对抑郁症诊断的敏感性高，特异性低。（5）HPA轴功能改变评价抑郁症患者症状是否复发，指导维持治疗用药方面具有一定的临床价值。而在预测抗抑郁药物的治疗效果方面，尚无肯定的结果。
       由此可见，HPA轴的活化机制可能是下丘脑通过垂体门脉系统运送下丘脑调节肽(促肾上腺皮质激素释放激素，CRH)到脑垂体，从而调节腺垂体的分泌。腺垂体在调节肽的作用下释放促肾上腺皮质激素(ACTH)，然后作用于肾上腺皮质，释放肾上腺皮质激素到全身。HPA轴的三个水平(CRH、ACTH、肾上腺皮质激素)均可体现其在抑郁发病过程中的作用。正常情况下，海马对HPA轴有抑制作用，可是当糖皮质激素受体由于高皮质醇血症而发生继发性改变时，这种抑制作用便会削弱，甚至产生前馈效应作用于HPA轴，最终导致皮质醇持续分泌。表现为HPA轴的亢进及相应的脑内5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、去甲肾上腺素（Noradrenaline，NA）系统功能低下，临床上45%的抑郁症患者地塞米松抑制试验（DST）阳性可证。
       2、抑郁症与中医“心肾”的关系
       中医体系并无抑郁症病名，但根据其临床表现及以情志内伤为致病原因的特点，总归郁证的辨证论治范畴，其发病涉及多个脏腑，成因复杂。中医学认为情志活动受五脏功能调控，各脏腑互相协调配合是情志活动正常的根本保证，其中心神与肾志间的协调以及肝疏泄气机、调和诸脏最为重要。抑郁症的发病根源应为相火不足，而心肾不交、肝失疏泄则是其中介因素，痰瘀互结、脑神异常是其发病的直接原因。基本病因是情志不遂，气机郁滞，导致气血阴阳失调，脏腑功能失常，精神异常改变。病机的核心是气机失调，并由此导致血瘀、痰蕴、精亏、气虚、血虚、阴虚、阳虚等病态表现，贯穿于抑郁症的全过程。中医“心肾”关系反映五脏重要的机制，二者的平衡协调与否是五脏气化的重要内容，亦是维持生命活动是否正常的重要条件。
       在生理上，经络相连心肾相交是基础、气化相通是媒介、三焦是场所。心火在上必须下行至肾，资助肾阳以温肾水，使肾水不寒；肾水在下必须上行至心，资助心阴以涵养心阳，使心火不亢，从而维持心肾乃至全身的水火阴阳之间的协调平衡。中医将“心肾”的这种关系称之为“心肾相交”、“水火既济”。正如《傅青主女科》说：“肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽；心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖。”病理上，心肾之间阴阳水火的协调平衡关系受到破坏，中医称之为“心肾不交”或“水火不济”。即如果阴阳升降失调，就有心悸、失眠、遗精等证候的发生。“心肾不交”临床见证较多，且初期不够重视，治不得法，渐成虚劳之证，甚至厥逆无脉等证候。此外，“心肾”之间还存在着精血互生、精神互用的关系。心主血，肾藏精，精血同源互生互化。病理上，肾精亏虚常可致心血不足，心血虚最终亦可引起肾精虚。心藏神，肾藏志，肾精又可化髓而汇聚于脑，心神肾精相互为用。故“心肾”功能失调，常可致神志活动失常。在临床上，无论患者有无肾虚表现或心功能异常表现，是否“心肾相交”功能失调，“心肾相交”作为一个重要的生理调节机制，在保持人体内稳定方面发挥着重要的作用。“心肾”关系在临床上用来指导对心肾失交病因病证的辨证和治疗。
       3、HPA轴与中医“心肾”的关系
       中医“心肾”关系反应到西医，不仅包括解剖上的心血管和肾脏，还涉及神经（中枢）、内分泌、生殖、造血、免疫等系统的气化功能。即大致相当于西医“下丘脑-垂体-肾上腺”轴（该轴被誉为：生命中轴-人体健康的总调节阀）的生理、病理方面。研究表明：（1）下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)可促进腺垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)，进而促进肾上腺皮质增生，糖皮质激素合成、分泌增加。血液中糖皮质激素水平增高可反馈抑制下丘脑、腺垂体的CRH、ACTH的分泌(长反馈)，ACTH可抑制CRH的分泌(短反馈)。（2）肾脏通过对细胞外液容积和渗透压浓度的调节，影响心血管的功能。肾脏通过渗透压感受器-下丘脑-垂体系统，分泌抗利尿激素，控制血浆渗透浓度和心血管系统中的各种变数。（3）肾脏还通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统控制远曲小管和集合管对钠、钾的重吸收。同时心肌中有一种心房肽因子，对肾脏作用尤其明显，可舒张肾血管、增加肾血流量、改变肾血流动力学、增加肾小球滤过率、促进排钠排水。
       目前，HPA轴与中医“心肾”之间联系的机制尚不具体、明确。现阶段的研究也大多停留在表层及临床症状表现的联系上，很少具有说服力的实质性理论成果。鉴于两者在各自医学体系中的重大地位，可以认为这是中西医结合的一个关键点，具有广泛的研究前景和领域开发的可行性。(谢洪武 江西中医学院附属医院针灸康复科)