激素在结核病中的应用

       2004-04-28
       传统观点认为,肾上腺皮质激素(以下简称激素)可抑制免疫功能,因而在临床上禁用于治疗结核病。随着激素临床应用经验的积累，应用激素治疗某些结核病已经逐渐被重视，尤其是在改善结核性脑膜炎、结核性胸（腹）膜炎及重症结核病人的临床症状和促进病灶的吸收方面，激素已经显示出其优越性。本文就激素在结核病治疗中的应用做一介绍。
       ■激素治疗结核病的机理
       抗炎。激素有很强的抗炎作用，对各种原因引起的炎症反应均有明显的抑制作用。在急性炎症的早中期，激素能增加血管张力，减轻充血，显着降低血管通透性，使水肿消退，减少白细胞渗出和浸润，抑制吞噬细胞功能，从而缓解炎症的症状。在急性炎症的后期或慢性炎症时，激素能抑制纤维母细胞的增生和肉芽组织形成，减轻炎症所引起的瘢痕和粘连。
       抗病毒。激素能缓解机体对各种病毒的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症状。其机理可能为抑制下丘脑对致热原的反应及抑制白细胞致热原的生成和/或释放。
       免疫抑制。免疫反应虽然是机体对感染及其它异物的防御反应，但也可引起组织损伤或生理功能紊乱等不良影响。激素能抑制免疫功能，可减轻免疫反应对机体的损伤。
       ■适应症
       结核性脑膜炎。由于激素具有抗炎、抗毒素、抗纤维化及抗过敏作用，故与抗结核药物联用可明显提高治疗结核性脑膜炎的效果。一般口服泼尼松，第1~2周，每日30~40毫克，早晨顿服，继之每周递减5毫克直至每日10毫克，维持1~2周停药，总疗程为6~12周。病情较重，缓解较慢者可延长用药时间。昏迷、呕吐或者颅内压明显增高者可以选用氢化可地松100毫克或地塞米松20毫克，静滴，每日一次。对病情危重，需要紧急抢救者或常规治疗药物无效、复发、或延误治疗者，在脑脊液中蛋白含量较高（但低于300毫克/升）或椎管堵塞等情况下，可用异烟肼50~100毫克加地塞米松1~2毫克鞘内注射，每周2~3次，20次为一个疗程，必要时可继续注射一个疗程。一般鞘内注射12~13次疗效已较明显。
       结核渗出性胸膜（心包）炎。由于激素有抗炎、抗变态反应及抑制纤维化进程等作用，可改善结核渗出性胸膜（心包）炎的临床症状，加速渗出液的吸收，减少胸膜（心包）肥厚和粘连形成，但对于已经形成的增厚或粘连无效。一般口服泼尼松，第1~2周，每日一次，每次30~40毫克，儿童1~1.5毫克/公斤，早晨顿服，继之每周递减2.5~5毫克,直至每日10毫克，维持1~2周即可停药。在全身用药的同时，也可在每次抽胸腔（心包）积液后，以地塞米松5~10毫克腔内注入，对减少胸膜（心包）粘连或肥厚的疗效较佳。
       粟粒型肺结核。激素的抗炎、抗毒素作用可迅速明显改善粟粒型结核的全身中毒症状。激素的免疫抑制作用可促使结核杆菌繁殖旺盛，但这正好使抗结核药物更有效地杀灭繁殖期的结核杆菌。一般口服泼尼松，其用量用法与治疗结核性胸膜炎相同。
       结核性腹膜炎。对于结核性腹膜炎，激素的适应症是腹水性型结核性腹膜炎。激素可迅速缓解全身中毒症状增进食欲，加速腹水吸收，减少粘连。
       浸润型肺结核。在有广泛渗出性病变的情况下，病人有发热、盗汗、食欲不振等明显中毒症状时，应用激素可减轻症状，尤其是对感染性高热有退热作用，可增进食欲，改善病人全身情况，有利于抗结核药物的治疗。口服泼尼松的用量用法与治疗渗出性胸膜炎相同，但用药期限可酌减，一般用药3~4周，症状缓解即可停药。
       抗结核药物过敏反应。患者使用抗结核药物出现严重过敏反应时，首剂可用氢化可地松200毫克静脉注射或肌内注射，继以地塞米松4毫克静脉注射或肌内注射。若病人能口服，可再给予泼尼松口服，每次10毫克，每日三次。按患者反应程度减量，直至过敏反应消失。
       在治疗结核病过程中，合理地使用激素可发挥极为重要的作用，但在使用中应该注意几点：必须在有效的抗结核药物的应用下配伍使用激素；选用对水电解质影响小的制剂；谨慎确定用量和疗程；与其他相互影响的药物联用时注意调整剂量；密切观察临床反应，监测肾上腺皮质功能及水电解质情况；长期大剂量应用后应遵循逐渐减量的原则。