小儿肝炎的治疗 王应麟儿科临证经验（3）

       □ 王应麟 首都医科大学附属北京中医医院
       病因病机
       肝炎的基本病因病机为肝的阴阳失调。肝脏体阴而用阳，以阴为体，以阳为用。病态时多为阳常有余，阴常不足。肝炎患者肝的阳盛表现为肝脏气郁气盛，由于气郁而化火(热)，气盛而导致肝气本身的郁结。肝气横逆犯脾，可致脾失健运而生湿浊，亦可致损而见脾胃气虚。气郁过久可致血瘀形成，进而可演化为瘀结热生或者瘀阻血溢。
       小儿脏腑娇嫩，形气未充，一旦外感时邪，郁而不能外达，则久而化热；或饮食不节，脾胃受伤，运化失常，湿浊内生。湿热熏蒸于肝胆，胆热则胆汁外溢，淫于肌肤，发为黄疸。其病有湿热发黄、火逆发黄、瘀血发黄之分；亦有湿热交蒸、阳明热盛、膀胱为邪热所扰发黄；或热重于湿、湿重于热；亦有久病迁延，或大病之后脾阳不振，运化失权，湿邪从寒化为“阴黄”之说。总之，以临床所见湿热实邪闭郁脾胃气机，邪热伤血，瘀结血分，肝胆失其疏泄，三焦气化受阻，血不得行，胆汁外溢而致“阳黄”者居多。
       小儿肝炎，胁脘疼痛非为少见。胁部为肝胆脏腑所居，肝经所布。故凡胁痛，皆为肝胆受病。其中肝胆火热、肝气郁结、肝阴虚损、肝血瘀阻、肝血不足，均可造成胁痛；而肝气郁结日久伤及血络，血瘀遂成，气滞血瘀互为恶性因果，气血凝积，则成痞块。
       立法用药
       根据仲景治疗黄疸的观点，笔者认为，湿热闭郁脾胃气机，邪热郁结血分，导致湿热发黄者多，故发黄与邪热伤血直接有关。虽有脾胃气虚为本，但邪实致病造成湿热内蕴、气滞血瘀发黄为标则更为主要。邪不去则正不复，故笔者常采用清热利湿解毒、调气活血化瘀之药以退黄。
       基本方药组成：青黛5克，紫草12克，贯众10克，寒水石10克，焦山楂10克，乳香6克，茜草10克，木瓜10克，绿茶10克。此方有清热解毒，活血行瘀，运湿退黄，调和气血，消积止痛之功用，用治小儿黄疸性肝炎、非黄疸性肝炎及乙型肝炎等。在近20年中，笔者应用本方加减治疗200余例肝炎患儿，其中包括黄疽型肝炎、无黄疸型肝炎，发现本方对退黄、降转氨酶、降浊降絮均有良好的疗效。一般黄疸型及无黄疸型肝炎服药1个月后，肝功能可恢复正常。乙型肝炎约需服药2～3个月，可促使部分患儿乙型肝炎表面抗原转阴。
       方中紫草、乳香、焦山楂入血分，凉血活血化瘀，主以清血分瘀热；血中瘀热得清，脾胃气机得畅，则湿热之邪得除。紫草味甘、咸，性寒，专入血分，功擅凉血解毒，血热瘀结，则可活血化瘀，《本草经书》中称本品有“补中益气”的作用。焦山楂消食积，散瘀滞，善入血分，功能化瘀开郁行结，其性平和，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气。乳香行气活血而不伤血，气血互相通和，故亦有生血之功，血行畅通，瘀结祛除，解除阻塞，疏通胆道，为除黄疸、缩肝大之主药。青黛、寒水石清热解毒，且有利湿退黄之功，配以贯众则湿热毒邪易除；加木瓜则寒咸之品中佐以酸温以和胃化湿。绿茶微苦、凉，主治肝胆湿热，利水退黄，对降转氨酶有卓效。全方以活血化瘀为主，辅以清热解毒，正符合《素问·至真要大论》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平”之义。