小量应用附子的体会

       □ 毛进军　河南省驻马店市第四人民医院
       《伤寒论》113方，用附子者有21方，《金匮要略》205方，用附子和乌头者有19方，凡用附子的方剂皆可治疗阳虚或阳衰寒盛之大病重症，可见医圣张仲景是非常重视温通卫护人体元阳的。在经方中，附子的应用，不论剂量大小，皆可起到温阳通阳的作用，即起到强心，改善血液循环及对全身组织器官功能较好的兴奋作用。其实，附子的应用需因体质、因病证而灵活掌握，只要辨证准确，有时小剂量即可见效。现举2则经方中应用小量附子的验案以说明之。
       痹证、心悸
       王某，女，70岁。半月前，患者因感冒而头痛、背部疼痛，痛甚时心慌，曾过服发汗药治疗，头痛消失，但背痛不仅未减，而且逐渐加重。诊见：精神差，困倦，乏力，不时畏冷，无汗，无口苦、口渴，二便调，舌紫暗、苔白腻水滑，脉沉细弱。患者素体虚弱，有高血压病、糖尿病、冠心病史。四诊合参，辨证为太阳、少阴合病，风寒外束，阳虚寒凝，治宜温经解表，温通心阳，方予麻黄细辛附子汤、葛根汤、桂枝甘汤合方加味：炮附子6克，麻黄、细辛各12克，葛根40克，桂枝、白芍、狗脊各30克，炙甘草、白术、生姜各15克，大枣7枚。4剂，日1剂，水煎分2次服。二诊：服1剂药后夜间即疼痛减轻，畏冷感消失，药服完，诸症明显减轻，夜间仍痛但已能转侧翻身。上方将炮附子加至9克，继服5剂，诸症消失。
       按：患者久病，素体虚弱，外感风寒后，治不如法，寒邪不仅客于太阳经脉，侵及背输经络，而且还因过汗伤阳，寒邪又中少阴，阳虚寒凝，心失所养而致诸症，证属太阳经输不利、少阴阳虚寒凝，表里同病。治之主以麻黄细辛附子汤温经扶阳，因体质较为虚弱，主症在上焦，故先予小量附子以温少火，鼓动阳气，助麻黄、细辛通达内外，驱散经输风寒之邪。合以葛根汤既升津液，舒筋脉，又解肌而调营卫，主治背痛。因有心阳不足之病机，所以合以桂枝甘汤，意在桂枝、甘草相伍，辛甘合化，温通心阳，以疗心悸，此方是治疗心阳亏虚之祖方，对于心阳虚损或不振所致之心悸，治疗、预防皆相宜。
       汗证
       张某，男，58岁。半月前，患者因酒醉后呕吐、大汗，自此每日阵发性大汗，出汗时伴四肢痠软，每日无任何诱因发作数十次，突感头面、颈部及上半身汗出如珠，湿透内衣，动辄加重。诊见：阵发性大汗伴四肢酸软，无口苦、咽干、口渴，纳可，眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细缓。四诊合参，辨证为太阳、少阴合病，阴阳两虚，卫表不固。治宜温阳固表，调和阴阳，方予桂枝加附子汤合黄芪建中汤加味：炮附子6克，桂枝、白芍、炙甘草、生姜各18克，红枣12枚（掰开），黄芪、仙鹤草各30克，蜂蜜（药煎好后溶入）50克，3剂，日1剂，水煎分2次服。二诊：汗出次数明显减少，汗出时间缩短，四肢痠软减轻，上方将炮附子加至9克，桂枝、白芍、炙甘草、生姜各加至30克，继服6剂，诸症消失。
       按：患病因酒后吐、汗太过而伤阳耗阴，阳气受损，卫表不固而汗漏较多，汗多又加重阴津耗伤，阴伤失于濡润则四肢痠软，证属阴阳两虚，卫表不固，病机关键在于阳虚汗漏，《伤寒论》第20条曰：“太阳病发汗，遂漏不止……桂枝加附子汤主之”，故以桂枝加附子汤温扶阳气，调和阴阳，其中重在用附子以固少阴之阳，少阴阳固则汗自止，汗止则阴液亦无所伤，附子取小量，是考虑患者素体较健，此次发病阳损不重，小量附子即可达到扶阳固卫之效，故一诊使用附子6克，二诊加至9克，也确实收效良好。合以黄芪建中汤甘温助阳，酸甘化阴，意在调和阴阳，其中饴糖以蜂蜜替代。仙鹤草功在收敛止血，因血汗同源，大汗用其亦当有效，笔者在治疗汗证时，多加仙鹤草30克～60克调补气血以助敛汗，常常收效甚好。