论膏浊病

       □ 仝小林 刘文科　中国中医科学院广安门医院
       膏、浊病名始见于《内经》。生理状态下，膏、浊参与人体正常生命活动；病理状态下，膏浊致病广泛，变证丛生，尤其与多种代谢紊乱性疾病及心脑血管病发病密切相关，所涵内容广泛。本文基于《内经》膏浊论述，探讨膏浊病成因、发展、转归、治疗等内容，以期为代谢相关性疾病的临床治疗提供思路。
       膏粱厚味是膏浊病
       关键形成因素
       膏浊，来源于饮食，生理状态下为维持人体正常生命活动所必需。如《灵枢·五癃津液别》：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓而下流阴股”；《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四藏，气归于权衡。”然而，若饮食营养过剩，不能完全被运化输布，则所生膏浊为病理膏浊。此时，膏为体脂，多余之脂肪；浊，表现为糖浊、脂浊、尿酸浊等。
       膏、浊属饮食中精微稠厚部分，各类饮食中，高脂肪、高热量、高糖分等高脂饮食所含能量及高营养成分相对较多，属膏粱厚味之品。若长期过量摄入高脂饮食，会造成营养精微过剩，这部分精微物质无法正常利用，堆积体内，可导致各种病变。如《素问·生气通天论》：“高梁之变，足生大疔。”《素问·通评虚实论》：“凡治消瘅，仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。”《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《景岳全书》：“消渴者，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之气，酒食劳伤之过，皆肥贵人之病也，而贫贱者少有也。”均突出强调了膏粱厚味致病的始动因素作用。国外大量研究亦表明，摄取高热量、高脂肪、高糖及缺乏纤维素膳食可促使糖尿病、代谢综合征等疾病的发生。
       膏浊病治疗重心在胃肠
       《中医汇通医经精文》曰:“凡膏油皆脾所生物……脾气足则内生膏油,透于外则生肥肉。”膏浊的生成与脾胃关系最密切，脾胃功能正常，则饮食精微完全为输布利用，所生之膏浊为生理之膏浊；而食入过量，尤其过食肥甘厚味，则易伤脾胃，所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”（《素问·痹论》），而“倍”主要为“脂肪”倍。长期过食肥甘，脾胃辎重太过，难以将过剩之饮食完全运化输布，且肥者腻，甘者滞，肥甘之品最易影响脾胃正常运化，脾胃壅滞，不化精微，精微堆积，则生病理之膏浊。中土壅滞日久，由滞而虚，可进一步影响脾胃肠腑运化功能，加重病理膏浊的产生。胃肠为饮食运化的枢纽，膏浊病以过食肥甘为始动因素，其发生与否与胃肠功能密切相关，其发展经历由脾滞到脾虚的过程，因此，膏浊病病理中心在胃肠。这就提示，膏浊的治疗应着重于调理胃肠。
       膏人是膏浊病的高危人群
       病理之膏为体内过剩之脂肪。长期饮食不节，谷食壅滞中焦，化生膏脂。早期仅膏脂充溢，土壅不甚，表现为膏人，未形成膏浊聚脏腑，蚀血脉的病理状态。《灵枢·卫气失常》：“腘肉不坚，皮缓者，膏……膏者其肉淖，而粗理者身寒，细理者身热……膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。”后世医家宗《内经》之旨，以经文为据进一步发挥。如晋·皇甫谧在《针灸甲乙经》曰：“膏者多气，多气者热，热者耐寒也。”明·张介宾《类经》：“膏者泽而大，故……肉淖垂腴。”“膏者即肥之脂膏，谓如豕肉之红白相间，而有数层者为膏。凝者曰脂，泽者曰膏……是膏肥于脂也。肉为皮肉连实，自与脂膏者有间。”故膏脂过剩堆积体内，形成的膏人特点是：“纵腹垂腴”，“皮缓”，“腘肉不坚”，“多气，多气者热，热者耐寒”，“泽而大”。类似于现代医学中的腹型肥胖，而脂人之肥，为均一型肥胖，肉人之肥实际为肌肉之肥，并非真正意义上的肥胖。膏脂充溢腹部，故腹部肥胖，土壅而气滞，故多气。若土壅进一步发展，愈加影响脾胃运化功能，水谷不归正化，则生成膏、浊等病理之物。
       大量研究表明，腹型肥胖与糖尿病、高血压、代谢综合征等多种代谢性疾病的发生密切相关。我们课题组通过对1267例肥胖成人进行人体测量学等，结果显示，1267例中，膏人576例，数量最多，占45.5%，其次为脂人351例（27.7%）和肉人（26.8%）。三类人症状中频率出现最高的均是嗜食肥甘醇酒，其中膏人在糖尿病、脂肪肝、血脂紊乱、痛风、冠心病等大多数代谢相关性疾病的患病率均比脂人、肉人多近10%及以上。
       脏络受损是膏浊病最终转归
       膏，即体脂，浊，包括糖浊、脂浊、尿酸浊等。膏脂充溢，聚于腹部，形成腹型肥胖；堆积脏腑，形成脂肪肝、脂肪肠等；糖浊、脂浊、尿酸浊等聚积血脉，随血脉循行，形成血糖异常、血脂异常、血流变异常、高尿酸血症等。中土壅滞，影响肝木疏泄，易致土壅木郁，形成血压异常。土壅日久，易化生内热，以糖浊为主，波及肝胃者，可归属脾瘅，最终可发展至消渴；以脂浊为主，清浊不分者，可发展为高血脂、高凝血症、高黏血症等；土壅木郁，热及肝胆者，可发展为代谢性高血压。此时，膏浊病主要表现为多代谢紊乱，若膏浊病进一步发展，则损害脏腑、脉络和络脉，导致脏络受损。
       浊性黏滞，入于血脉，与血相裹，易沉积或留滞，如《灵枢·阴阳清浊》曰：“浊者其气涩”，致血行不畅，血脉不利，形成淤滞状态；“血不利则为水”，痰湿由生，即《证因脉治·痰症论》谓“津液凝浊，生痰不生血”，《景岳全书》亦言“气血浊逆，津液不清，熏蒸成聚而变为痰”。痰浊阻络，血行涩滞，日久则变生瘀血。而痰湿瘀等病理产物可积于体内，损伤脏腑，亦可随血脉流行，阻塞血行，损害络脉、脉络。若湿浊留恋，下注关节，则生痛风；尿酸湿浊，损伤肾脏，则成痛风肾，若痰瘀浊毒血阻于心脉，则发为胸痹，可见胸痛胸闷，甚可见手足青至节之真心痛；若入于神明之府，蒙蔽脑窍，脑脉受损，则成中风，神昏，偏枯；若损伤下肢血脉，形成动脉硬化，则肢体麻木疼痛，颜色紫暗，或见肢肿而重；湿浊瘀血毒邪，损伤肾络，肾失开阖，可见水肿，蛋白尿等变证；瘀损目络，轻者目视昏花，重则目视不明。故膏浊病进一步发展，可致变证百生，而脏络受损为膏浊病的最终结局。
       消膏降浊是膏浊病
       基本治疗大法
       膏脂充溢，浊邪内生是膏浊病的病理基础，因此消膏降浊是治疗膏浊病的基本大法。其含义包括：消除膏脂、泄浊和化浊。泄浊，即通过通泻的方法排泄浊邪；化浊，即促进浊邪的转化和分解，加速代谢，以减少浊在体内的积聚。临证时常用五谷虫、山楂、红曲、大黄等即是消膏降浊的体现。而针对某一代谢紊乱为主，其他代谢异常并存的情况，经常配合以下治法。
       清胃降浊法 针对高血糖为主，主要表现胃热的情况，应用清胃降浊法。如大黄黄连泻心汤等，清热降浊消膏。
       升清降浊法 针对血脂紊乱为主，主要表现为中焦清浊升降失调的情况，应用升清降浊法，如半夏泻心汤等，泄浊邪，升清阳。
       清利降浊法 针对高尿酸血症为主，主要表现为湿热下注的情况，应用清利降浊法，如二妙丸等，清利降浊消膏。
       清肝降浊法 针对高血压为主，主要表现为肝胆湿热的情况，应用清肝降浊法，如龙胆泻肝汤等，清肝降浊。
       对于脏络受损，一般病情较为复杂，存在脏腑、脉络及络脉的损害，因此在贯穿活血化瘀法同时，还应针对不同脏络损害分而治之。
       提出膏浊病的临床意义
       综上，膏浊病以过食肥甘为主要根源，以土壅为核心病机，治疗重心在胃肠，由膏人，到膏浊病，到脏络受损是膏浊病发生发展的三大阶段，其最终结局为心、脑、肾、下肢大血管等脏（腑）络（脉络和络脉）受损。对于膏浊病的防治可以总结为：预防重心在减脂（减少脂肪摄入），治疗重心在胃肠（燮理中焦，消膏降浊），防治重心在脏络（保护重要脏器和血管）。膏浊病更重要的临床意义在于其实际涵盖了腹型肥胖、2型糖尿病（肥胖型）、血脂异常、代谢性高血压、高尿酸血症、高凝血症、高黏血症、脂肪肝等多种代谢异常疾病，类似现代医学的代谢综合征，但范围可能比代谢综合征更加广泛，从而为我们整体调控诸如代谢综合征一类的多代谢紊乱疾病提供了思路和方法。整体治疗思想和整体治疗手段是中医的优势，也是中医攻克膏浊病的希望所在。