腰痛辨治

       □ 张虹　河南省洛阳正骨医院
       腰痛，是指一侧或双侧腰部疼痛，甚则痛连脊骨。《备急千金要方》卷五十九《腰痛第七》曰：“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴肾也。十月万物阳气皆衰，是以腰痛。二曰风脾，风寒着腰，是以腰痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以腰痛。四曰暨腰，坠堕伤腰，是以腰痛。五曰取寒眠地，为地气所伤，是以腰痛。痛下止，引牵腰脊，皆痛。”腰痛可因感受寒湿、湿热，或跌仆外伤，气滞血瘀，或肾亏体虚所致，其病理变化常表现出以肾虚为本，感受外邪，跌仆闪挫为标的特点。临床上根据腰痛的表现主要分为以下几种：
       寒湿腰痛
       主要症状 腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧，痛处喜温，得热则减，苔白腻而润，脉沉紧或沉迟。治宜散寒除湿，温经通络。方用渗湿汤（明·方贤著《奇效良方》）。方中干姜、甘草、桂枝、附子散寒温中，以壮脾阳；白术、茯苓健脾燥湿，白芍缓急止痛，人参补助人体正气。诸药合用，温运脾阳以散寒，健运脾气以化湿利湿，故寒去湿除，诸症可解。
       临证加减 寒甚痛剧，拘急不适，肢冷面白者，加肉桂、白芷以温阳散寒。湿盛阳微，腰身重滞者，加独活、五加皮除湿通络。兼有风象，痛走不定者，加防风、羌活疏风散邪。病久不愈，累伤正气者，改用独活寄生汤扶正祛邪。寒湿之邪，易伤阳气，若年高体弱或久病不愈，势必伤及肾阳，兼见腰膝酸软，脉沉无力等症，治当散寒除湿为主，兼补肾阳，酌加菟丝子、补骨脂、金毛狗脊，以助温阳散寒。
       湿热腰痛
       主要症状 腰髋弛痛，牵掣拘急，痛处伴有热感，每于夏季或腰部受热后痛剧，遇冷痛减，口渴不欲饮，尿色黄赤，或午后身热，微汗出，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。治宜清热燥湿，通利筋脉。方用加味二妙散。方中黄柏苦寒清热燥湿；苍术健脾燥湿；萆薢导湿热从小便而出；当归、牛膝活血通络；龟板滋阴潜阳，养肾壮骨。全方合用，有清化下焦湿热，而又不伤阴之效。
       临证加减 若湿盛，伴胸脘痞闷，肢重且肿者，可加厚朴、薏苡仁、茯苓、泽泻理气化湿。若长夏雨季，酌加藿香、佩兰芳香化浊。若形体消瘦，自觉足胫热气上腾，心烦，舌红或苔中剥，脉细数，为热甚伤阴，上方去苍术加生地、麦冬以养阴清热。如肢体麻木，关节运动不利，舌质紫，脉细涩，为夹瘀之证，加赤芍、丹参、红花活血通络。
       瘀血腰痛
       主要症状 痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥刺，日轻夜重，或持续不解，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按，面晦唇暗，舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。病程迁延，常有外伤、劳损史。治宜活血化瘀，理气止痛。方用身痛逐瘀汤（《医林改错》）。方中以当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，以疏达经络；配以没药、五灵脂、地龙化瘀消肿止痛；秦艽、羌活通络宣痹止痛；香附理气行血；牛膝强腰补肾，活血化瘀，又能引药下行直达病所。诸药合用，可使瘀去壅解，经络气血畅达而腰痛自止。
       临证加减 若无周身疼痛，故可去原方中秦艽、羌活；若兼风湿痹痛者，仍可保留应用，甚至再加入独活、威灵仙等以祛风除湿。若疼痛剧烈，日轻夜重，瘀血痼结者，可酌加全蝎、地鳖虫、山甲珠协同方中地龙起虫类搜剔、通络祛瘀作用。由于闪挫扭伤，或体位不正而引起者，加乳香配方中之没药以活络止痛，加青皮配方中香附以行气通络，若为新伤也可配服七厘散。有肾虚之象而出现腰膝酸软者，加杜仲、川续断、桑寄生以强壮腰肾。
       肾虚腰痛
       主要症状 腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳则甚，卧则减轻，常反复发作。
       偏阳虚者，则少腹拘急，面色白光白，手足不温，少气乏力，舌淡，脉沉细。治宜温补肾阳，以右归丸为主方温养命门之火。方中附子、肉桂、鹿角胶培补肾中之元阳，温里祛寒；熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，是为“阴中求阳”；杜仲强腰益精；菟丝子补益肝肾；当归补血行血，与补肾之品相配，以补养精血。诸药合用，肝脾肾阴阳兼顾，仍以温肾阳为主，共奏温肾壮腰之功，妙在阴中求阳，使元阳得以归原。
       偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。治宜滋补肾阴。以左归丸为主方以滋补肾阴。方中熟地黄滋肾益精，以填真阴；山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肾益精，养肝明目；龟板、鹿角胶二药为血肉有情之品，峻补精髓，龟板偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之义；菟丝子、牛膝温肾壮腰，肾得滋养则虚痛可除。诸药合用，共奏滋阴补肾，填精益髓之效。
       临证加减 肾为先天之本，脾为后天之本，二脏相济，温运周身。若肾虚日久，不能温煦脾土，或久行久立，劳力太过，腰肌劳损，常致脾气亏虚，甚则下陷，临床除有肾虚见证外，可兼见气短乏力，语声低弱，食少便溏或肾脏下垂等。治当补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，可酌加党参、黄芪、升麻、柴胡、白术等补气升提之药。