β-受体阻滞剂治疗心血管疾病近况

       2004-04-22
       β-受体阻滞剂早期为抗心律失常治疗药，现在已经广泛用于治疗心血管疾病，成为心血管药物中的主力军之一。本文将介绍此类药物近年来的应用进展概况。
       ■治疗心力衰竭（CHF）
       近年的研究认为，心力衰竭时，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统激活，作为代偿机制的两面性，长期的RAS系统过度激活对心力衰竭是不利的。这个结论改变了过去认为β-受体阻滞剂治疗CHF应慎用或禁忌的观点。对一项β-受体阻滞剂治疗CHF的荟萃分析显示，治疗组总病死率降低32%，住院人数降低41%。这表明，β受体阻滞剂治疗CHF是一种成熟的、安全可靠的治疗方法，应给予积极推广应用。
       此类药的作用机制为，上调β-受体密度，下降Ci（抑制性）蛋白浓度，纠正交感神经分布不均匀造成的心室舒缩功能不协调。它对儿茶酚胺的心肌毒性作用有拮抗作用，可促进糖代谢，抑制脂肪酸代谢，减慢心率及降低血压，减少耗氧量，抑制RAS系统而减轻前后负荷。治疗CHF时，β-受体阻滞剂的适应症是缺血性、非缺血性CHF，心功能Ⅱ~Ⅲ级（Ⅳ级慎用）；AMI伴CHF；LVEF高度低下；治疗前血浆去甲肾上腺素浓度增高者。对于心率小于50次/分；Ⅱ~Ⅲ度AVB或PR间期大于0.24秒，支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，肝肾功能障碍者应禁用。
       应用本类药应该从小剂量(1/2~1/10)开始，再逐渐增高滴度达到目标剂量，并应该长期应用，因为取得疗效需要2~6个月。治疗初期或维持治疗过程中出现CHF加重时，应加强其他治疗措施，尽量保持β-受体阻滞剂治疗的连续性；密切观察CHF症状体征变化，如加重，则应暂缓增量或略减药物剂量；长期应用β-受体阻滞剂治疗应避免骤然停药，以防撤药反应。
       ■治疗心肌梗死（AMI）
       β-受体阻滞剂是目前惟一被证明能降低A鄄MI后心律失常事件、心肌缺血事件、再梗死及猝死率的药物，只要无禁忌症，就应该及早并长期使用。有学者认为早期应用（小于4~6小时）可缩小梗死范围，减轻疼痛，抑制心律失常，降低猝死率，成为急性抢救治疗的重要组成部分。还有研究认为，只有脂溶性β-受体阻滞剂（倍他乐克及卡洛维尔）可减低猝死率。临床证明，早期使用β-受体阻滞剂后，ST段抬高的导联数目明显减少和心肌酶水平降低。β-受体阻滞剂治疗本病的机制是降低耗氧量，改善心肌供血，通过减慢心率，降低收缩力而延长冠脉灌注时间及扩张侧支循环；还可以抑制致命性心律失常与交感神经兴奋，减轻Ca2+超负荷，减少自由基形成，改善电不稳定性，提高室颤阈值；亦能缩小MI范围。早期多主张静脉给药，以后视病情改为口服。静脉给药应在每次注射前后检查心率、血压及心电图。如出现心率小于50次/分钟，Ⅱ~Ⅲ度AVB或PR间期大于0.24秒，收缩压小于100毫米汞柱，或肺部湿罗音大于三分之一肺野及肺楔嵌压大于20毫米汞柱时，应立即停药。
       ■治疗高血压
       β-受体阻滞剂是高血压病初始治疗的药物之一。它能减少冠心病事件及病死率，对老年患者不但能降压，还能显著降低脑卒中的发病率及病死率。美国JNC6研究指出，高血压病初始试治疗，如无应用其他药物指征，应选用利尿剂或β-受体阻滞剂，无效或不能耐受时，再用ACEI，Ca2+拮抗剂，α-受体阻滞剂。高血压伴有冠心病、心绞痛、AMI、围术期高血压、妊娠期高血压综合征、孕妇的长期治疗等，都应首选β-受体阻滞剂。但阿替洛尔在妊娠期全程应用可出现胎儿发育迟缓。对合并糖尿病者，因它干扰脂类的代谢而不用。轻中度高血压可单独使用β-受体阻滞剂，重度高血压或治疗未达到WHO/ISH推荐目标血压（青中年和糖尿病者小于120~130/80~85毫米汞柱，老年人小于140/90毫米汞柱），应联合用药，高血压危象应静脉给药。
       ■治疗心律失常
       β-受体阻滞剂抗心律失常的效果虽不如Ⅰ类抗心律失常药，但对心脏毒性小，并且几乎无促心律失常作用。它通过竞争性地抑制与β受体结合的儿茶酚胺而起作用，药理作用主要源于左旋立体异构体形成或奎尼丁样或直接的膜稳定作用，对异位激动或折返激动引起的心律失常均有效。有的心力衰竭开始用地高辛，若室率控制不理想时仍用β-受体阻滞剂。
       ■治疗原发性心肌病
       1975年，瑞典学者发现β-受体阻滞剂可以改善扩张性心肌病患者的心功能。大量临床试验表明，美托洛尔改善心功能方面优于ACEI，且可使左室舒张末期内径明显缩小。第三代的卡维地洛及布新洛尔疗效更优于美托洛尔。对于肥厚性心肌病HCM，β-受体阻滞剂可改善临床症状，提高运动耐量，但不能预防猝死。很多学者主张，对无症状的高危青年人群宜用β-受体阻滞剂预防治疗。
       ■治疗其他疾病
       β-受体阻滞剂还可用于各种心绞痛，但主要用于劳力型心绞痛，不稳定性心绞痛首选β-受体阻滞剂治疗，可减少再缺血及AMI；治疗遗传性长QT综合征（LQTS），β-受体阻滞剂为首选及基础用药；亦可治疗心神经性晕厥（NCS）。