汗证新议

       关于汗证名称，自古以来一直沿用自汗、盗汗等，而自汗、盗汗只是汗证临床症候的一种表现形式。启用“汗证”之名称，方可全面概括包括自汗、盗汗等在内的所有出汗异常的病症。
       关于汗证名称，自古以来一直沿用自汗、盗汗等，而自汗、盗汗只是汗证临床症候的一种表现形式。启用“汗证”之名称，方可全面概括包括自汗、盗汗等在内的所有出汗异常的病症。现试将汗证归纳为三种宏观类型，即重症虚汗、慢病久汗和单纯性（功能性）多汗，为临证对汗证更深入研究搭建交流平台，以丰富中医学汗证的内涵。
       出汗是一种正常生理现象，人体通过排出汗液以调节体温、排出体内部分毒素。《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。”汗由阳气蒸化发泄于腠理而形成，润泽肌肤，调和营卫，清除废秽，正如《灵枢·五癃津液别》所言：“天暑衣厚，则腠理开，故汗出”，生理性的汗液排泄可调节机体阴阳平衡，出汗是机体生理活动的一部分。出汗过多则是一种病理状态，是多种因素作用于机体的结果。
       中医定义汗证为“阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利而引起汗液外泄的病证”。对于汗证，早在《伤寒杂病论》中已有了较为详尽的论述，另《素问·经脉别论》云：“故饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。”《张氏医通·杂门》记载有头汗、手足汗、阴汗、半身出汗、腋汗等症。目前中医论述汗证主要包括自汗、盗汗、头汗、手足心汗、黄汗5种情况；中医内科学将汗证分为自汗、盗汗、脱汗、战汗等。国家中医药管理局“中医病证诊断疗效标准”将汗证分为肺卫不固、营卫不和、阴虚火旺、气阴两虚4种证型。
       对汗证的新认识
       首先明确对于汗证的新概念：汗证当指在较长一段时间内不因外界环境因素的影响，以多汗为主症的一组临床症候群。在此欲强调的是：表证汗出、桂枝汤主治之“汗”，阳明热结承气汤主治之“多汗”，通脉四逆汤所救治的“大汗”，仅为临证症状之一，并非主症，从其病机、治法、用药分析，治疗靶目标并非多汗，其应分别隶属表证、便秘和脱症范畴，而不能以汗证统论，即非汗证也。
       关于汗证名称，自古以来一直沿用自汗、盗汗等，而自汗、盗汗只是汗证临床症候的一种表现形式，主要表述的是出汗的特点和时间，即白昼时时汗出、动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来汗止者，称为盗汗；启用“汗证”之名称，方可全面概括包括自汗、盗汗等在内的所有出汗异常的病症。又自汗、盗汗作为症状，既可单独出现，也多并见，更是常常出现在部分危重病症之后和一些慢性疾病过程中，故以“汗证”统称之，则不会出现偏误。
       时代在发展，现今临床实践中，对汗证研究的实际远已超越单纯自汗、盗汗的概念，包含有更为丰富的内容。笔者经历多年临床实践及参阅近数年来对汗证的研究文献，认为应将汗证按病因病机、发病特点、病情轻重复杂程度、病程的长短、整体机能状况等进行综合辨证，赋予汗证更为清晰、精准的概念和细致的证型分类，为临证对汗证更深入研究搭建交流平台，以丰富中医学汗证的内涵。现试将汗证归纳为以下三种宏观类型，即重症虚汗、慢病久汗和单纯性（功能性）多汗，简述如下。
       重证虚汗
       危病重症之后出现周身多汗，昼夜汗出，自、盗汗并见，尤以头颈部和上半身出汗为著。特点为有危重疾病在先，之前并无出汗异常，病中或病后出现多汗，或多汗症状加剧；同时伴随有机体极度虚弱等系列症候，气短乏力、语音低微、口干舌燥、心悸纳差、尿少便干、舌红少苔、脉沉细数等。病机为重病之后元气大伤，气少津亏，气阴两虚，气虚卫外不顾，汗液外泄；或余邪未解、阴虚火旺，虚热蒸腾津液外泄；两者兼有，虚证多见，以虚为主。治法当益气固表、滋阴降火、收敛固涩；或兼清余邪。根据兼加症候，可随症加减。病后出汗病程相对较短，治疗较易。
       笔者曾治疗多例此类汗证，以玉屏风散和知柏地黄丸加减而奏效。也有学者在此方面做了相关工作，刘建和等对冠心病介入术后汗证的相关性进行了研究，他们认为，汗出的严重程度，与病情的严重程度、冠脉血管病变的支数、冠状动脉Gensini积分、病程等密切相关，并认为此种汗证以心血不足、心气虚亏、心阴耗伤为主要病机。黄清苑等针对脑外伤术后患者汗证进行了研究，认为心脾两虚、气血不足为主要病机，治宜益气健脾、养心安神为法，选用归脾汤合牡蛎散治疗，效果显著。上述两位学者的研究，均可归属此类汗证。笔者曾治疗一位97岁男性住院患者，三度房室传导阻滞、心衰，永久型心脏起搏器置入术后重症肺炎，经治疗后炎症基本控制，此后昼夜上半身和头颈部汗出淋漓，卧床不起，神志恍惚，口干尿少，舌红少苔，脉沉细弱。辨证属气阴两虚、卫表不固，予益气养阴、固表止汗，方用玉屏风散和知柏地黄丸加五味子、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦等，服药20余天后汗止，精神体力逐渐恢复。
       慢病久汗
       此类汗出异常并见于慢性疾病病程中，如糖尿病、风湿免疫系统疾病、甲状腺功能亢进、结核等。此类病人，常常是在基础疾病控制相对稳定的前提下仍多汗，西医苦无良策。此类汗证特点：长年汗出淋漓，或间断发作多汗，每年一次或数次，或出汗阶段性加重，发则数月不等；或自汗，或盗汗，或自、盗汗并见；仍常见头颈部和上半身多汗，双下肢多汗也可见；缠绵难愈，同时多伴随有各类相应基础疾病的临床症候。病机复杂，多虚实夹杂、多邪交织并见，常见有气虚、阴虚、瘀血、痰湿。临证治疗中须首先控制原发疾病，在此基础上治疗汗证，补虚泻实、攻补兼施，如益气活血、健脾祛湿、滋阴清热、清化痰湿等，往往需要多法合用、阶段辨治。
       近年来，部分学者已经对此类汗证进行了探讨、总结和论述，马迪等深入研究了糖尿病汗出异常的中医辨治规律，他们总结了糖尿病汗证的临床特点、病因病机、中医辨证分型和治法方药，并指出糖尿病汗出异常的治疗不同于普通类型的汗证治疗，应在控制好血糖的基础上治疗汗证，不可一味妄投收敛止汗之品，并应结合汗出部位、出汗量、兼症等辨治施治。张红用加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗糖尿病汗证，总有效率达到88.5%。曲红等研究了中风后遗症汗证的病机特点，认为中风后遗症之汗证主要为痰瘀交阻所致，即湿、血瘀、痰是引起汗证的病因。水湿停于肌腠，营卫郁滞，郁而化热，湿热交蒸，则汗出不止；湿为阴邪，其性黏腻，经久难愈；中风后血行不畅，络脉阻滞，结成瘀血，瘀久化热，迫津致汗，当从痰瘀论治，方用温胆汤加味。李志明等对肺痨汗证进行了研究，认为肺痨病证初期多属肺阴不足，日久则肺脾同病，阴伤气耗，阴液失藏，营卫失和，则可见自汗与盗汗，即气阴不足，营卫不固，兼有瘀血阻络。治则应滋阴补气敛汗，兼活血通络，用四君子汤、生脉散、玉屏风散、牡蛎散合方演变成“补虚敛汗方”治疗，效果显著。上述研究皆对不同慢性病之汗证进行了深入探讨，从不同病症讨论了慢病久汗的病机特点和立法方药，为我们今后细化、拓宽汗证研究开辟了新的思路。
       单纯性多汗
       单纯性多汗（功能性多汗），此类多汗与身体原有疾病无明显相关性（现代医学检查尚不能明确多汗的病因），或见于相对健康人群（植物神经功能紊乱等）。此种情况尚需要警惕、排除潜在疾病的存在（如肿瘤性疾病等）。笔者认为，中医学传统所论的自汗、盗汗概念多归属于此型，仍可按自汗、盗汗或多汗（自、盗汗并见）论治，但应丰富其辨证论治内涵。虽自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热，即肺气亏虚、营卫不和、心脾两虚、阴虚火旺等，但临证邪热郁蒸、瘀血内阻、湿热互结等实证也并非少见，故应辨明阴阳虚实，或虚实夹杂之病症。
       除用传统经方治疗以外，也有学者根据临证汗出特点，辨证气虚血瘀和瘀血内结、经脉不畅，治用补阳还五汤、血府逐瘀汤加减，益气活血、活血化瘀而取效的；另有学者用当归六黄汤滋阴清热、固表止汗，治疗湿热内蕴、虚实夹杂的汗证而获佳效。尚有对汗证“从心肾论治”“从脾胃论治”“脏腑经络辨证”等的理论和实践的总结，均丰富了单纯性汗证论治的内涵。