温阳补肾 解毒散结治肾癌

       　　顾女士，50岁，公司职员。2009年12月8日到我院就诊。腰背酸楚3月余。
       现病史：患者2009年初因腰部转动不适，在当地医院行CT平扫后发现，其为右肾占位。后于上海某医院行肾癌根治术，于全麻下行右肾切除。术后病理示，囊性透明细胞癌。术后未行局部放疗和全身化疗等抗肿瘤治疗，一直随访。1个月后，行术后常规复查，CT提示左肾可疑占位。故又于上海某医院行左肾部分切除术。术后病理示，左肾部囊肿。
       刻诊：面色白无华，少气懒言，腰背酸楚，神疲乏力，尤其坐位时乏力明显。手足畏寒，下肢自觉发冷。大便通畅，排尿缺少压力感，排尿不畅，胃纳可。夜寐安，舌质淡胖苔薄白，脉细。
       专科检查：神清，精神可。全身浅表淋巴结未及明显肿大。两肺呼吸音清，未及啰音。心率70次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双下肢压迹（-）。舌质淡胖苔薄白，脉细。
       辅助检查：腹部B超示，术后肝胆胰脾未见明显异常。
       诊断（西医、中医）：肾癌。
       辨证证型：肾阳不足证。
       治则：温阳补肾，解毒散结。
       方药：四逆汤加减方
       生附子18克先煎，干姜6克，白芍30克，锁阳30克，鹿角片9克先煎，桑寄生12克，杜仲12克，怀牛膝9克，王不留行15克，藤梨根30克，通草9克，川桂枝9克，山萸肉15克，半边莲15克，半枝莲15克，川连6克，肉桂3克，熟地15克，大枣9克，鸡内金 15克。7剂。  
       医嘱：煎药方法为，中药倒入药罐，头煎加温水500ml，浸泡2小时后大火煮沸，小火煎煮20分钟左右，取汁。第二汁也煎30~40分钟，然后去渣，将两煎相混，小火浓缩至400ml。分早晚两次顿服，日一剂。
       避风寒、慎起居、调饮食、畅情志。禁忌鸡肉、鹅肉、海虾、蟹、羊肉、狗肉、带鱼、黄鱼、蜂乳、蛤士膜油、辣椒、烟、酒。
       二诊：2009年12月15日。患者复诊，面色苍白无华，精神稍转佳。服上药后手足畏寒减轻，腰背酸楚转好。仍不能久坐，久卧，夜寐艰难。小便欠畅，大便通畅。舌质淡稍胖有齿印，苔薄白，脉细弦。
       辨证证型：肾阳不足证。
       治则：温阳补肾，解毒散结。
       方药：四逆汤和黄连阿胶鸡子黄汤加减方
       生附子15克先煎，干姜3克，白芍30克，黄芩6克，黄柏9克，阿胶9克烊化，炙远志15克，合欢皮15克，夜交藤15克，半边莲15克，半枝莲15克，生黄芪50克，猪苓30克，茯苓30克，泽泻15克，路路通9克，王不留行15克，仙灵脾15克，杜仲9克，桑寄生12克，菟丝子15克，鸡内金 15克。水煎去渣取汁，一次250ml，每日2剂， 两餐间顿服。此方服14剂。
       三诊：2009年12月29日。患者服上药后面色泛红稍有光泽，畏寒明显减轻。上午能睡2小时以卧床为主。腰酸少作，小便较前通畅，大便每日一行。舌质淡白苔薄白，脉沉迟弱。
       辨证证型：肾阳不足证。
       治则：温阳补肾，解毒散结。
       方药：四逆汤和黄连阿胶鸡子黄汤加减方
       上方加山萸肉9克，熟地15克，巴戟天15克，续断15克，猪苓、茯苓各改15 克。水煎去渣取汁，一次250ml，每日1剂，两餐间顿服。此方服7剂。
       【按语】本患者肾癌及肾囊肿两次术后，损伤正气为甚，以致肾阳虚馁，无力布达四末，阴阳运行失序，阴阳气不相顺接，手足寒冷不温。阳气虚衰，气化不利则排尿不畅。肾水寒无阳，阳不入阴，阴阳不交而神有不安，则见蜷卧欲寐而不能寐。肾为腰府，肾阳虚衰则腰府失养，腰部酸楚。正如《伤寒论》有曰：“治少阴病，手足寒，背恶寒，蜷卧，但欲寐，骨节痛，脉现微细。”
       老师以肾阳不足辨证，以温阳补肾，扶助正气为主，解毒散结为辅为主要治则。用四逆汤联合黄连阿胶鸡子黄汤化裁加减。组方有三义：一则以四逆汤扶助元阳扶助正气，温阳补肾，正中病机；二则黄连阿胶鸡子黄汤滋补真阴，引火归元，改善失眠；三则辨证又辨病，用药针对肿瘤病人术后防复发转移的特性，达到治未病目的。组方中，早在《伤寒明理论》曰：“此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。四逆属少阴，少阴者，肾也，肾肝位远，非大剂则不能达。”组方中生附子为君，味辛，甘，大热，入十三经，温肾水以就火。《内经》曰：“寒淫所胜，平以辛热。逐寒正气，必先辛热。”干姜味辛热，温中寒，除湿气。芍药味兼苦酸，其苦也善降，其酸也善收，能收降浮越之阳使之下归其宅，而其性凉又能滋阴，兼能利便，故善补肾阴。但芍药性寒，最败肾阳。附子温肾水以就火，易动风木之气。芍药和木熄风，附子与芍药并用，肾阳足而风木不动也，火木复而木气安，阳与阴平。阿胶其性善育阴养血，又善潜伏，能直入肾中以生肾水，是以干姜、芍药、阿胶为臣。仙灵脾、锁阳、鹿角片佐助附子、干姜温补肾阳，又因生附子、干姜大热易动内火，阿胶味甘、平，滋腻易扰肺，配以黄连、黄芩、黄柏寒凉之品佐制，寒热并用。炙远志、合欢皮、夜交藤佐助宁心安神改善睡眠。生黄芪大剂佐以通草、王不留行、藤梨根、猪苓、茯苓、泽泻、路路通益气足则行津液，淡渗利水助其功以促进排尿通畅。少以杜仲、桑寄生补肝肾强腰膝。半边莲、半枝莲及藤梨根三药既能化湿利尿，又可清热解毒以治癌，达到辨病与辨证相结合的目的。
       【导师评语】肿瘤属于内科疾病的范畴之一，在肿瘤治疗中既要重视经方的活学活用，同时要处理好“扶正治癌”理论指导下的“扶正”与“祛邪”的关系，辨病与辨证的关系。
       （指导教师：上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科主任  许  玲）