膏滋方理论考源

       _{编者按：历史上,江浙一带的医生习用膏滋方作冬令进补，膏滋方产生并流行于江浙一带，因其具有强身防病及调治慢性病的确切效果，深受广大群众欢迎。这种用于冬补的膏剂称作“膏滋”，亦统称为“膏方”。
       改革开放以来，随着人民生活水平的提高及防病健身意识的增强，冬季服用膏滋之风日益盛行，膏滋方市场出现了前所未有的繁荣。本文从探讨《黄帝内经》的“秋冬养阴”、“藏于精者春不病温”等观念以及命门学说角度，介绍了膏滋方的起源和理论依据。}
       □ 顾植山　安徽中医学院
       （一）
       考察膏滋方的起源，有4个需要注意的特点：一是以滋补为主，二是多在冬季服用，三是盛行于明末以后，四是主要流行于江浙一带。
       “膏”字从“肉”，本义指动物的脂肪，后泛指浓稠的膏状物。在中药制剂中，将中药材加工制成为像动物的油脂一样细腻稠厚的半流体状物称为“膏剂”。膏剂本身是中药制剂的一种，与丸、散、丹、锭等其他剂型一样，仅仅表达制剂的一种形态而已。
       某些介绍膏方的文章和著作把膏滋方的源头追溯到《黄帝内经》和《五十二病方》，但所举《五十二病方》中的肪膏、脂膏、久膏、彘膏、豹膏、蛇膏和《黄帝内经》中的豕膏、马膏等名称中的“膏”，是油脂的概念，这类膏剂主要外敷涂抹于体表（故“膏”作动词用又有涂敷的意思），且大多用以治疗外、伤科疾病。《五十二病方》中有“以水一斗，煮胶一参、米一升，熟而啜之，夕毋食”方，虽未以“膏”名，却可视为文献可见最早的内服膏剂方。稍后的《武威汉简》中有“治百病膏药方”和“治千金膏药方”等，也是可用于内服的膏剂方。
       早期的内服膏剂又常称为“煎”，如《金匮要略》中的大乌头煎、猪膏发煎等。称为“煎”的方常把膏进一步加工成丸剂服用，如《金匮要略》中的鳖甲煎丸，《中藏经》的地黄煎、左慈真人千金地黄煎，《千金方》中的众多煎方等均是。
       早期称为“膏”或“煎”的内服方，主要用来治病而不是滋补的。至六朝隋唐时期的《小品方》《千金方》《外台秘要》等文献中才见到一些滋润补益类膏方。在临床上逐渐认识到滋补类方药制作成膏剂服用有一定优越性，以后用于滋补的膏剂方就逐渐多了起来。
       但用作冬令进补的“膏滋方”表达的不仅仅是一种制剂形态，也不仅仅是滋补而已。近代著名中医学家秦伯未在《膏方大全》中说：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗称膏滋药。”故“膏滋”或“膏方”，在江浙一带是一个已约定俗成的有特定概念的名词，具有医学上的特殊含义。
       近年发表的有关膏滋方的科普文章和著作，大多将膏滋方和作为一般剂型概念的膏剂混为一谈，模糊了膏滋方的特殊概念和应用意义。
       有的文章说：“膏滋是由汤药(煎剂)浓缩演变发展而来，凡汤丸之有效者,皆可熬膏服用。”这里讲的是膏剂，而不是膏滋。
       探讨膏滋产生的缘由和理论基础，搞清其原理，才能确立应用膏滋方的指导思想和基本原则，推动膏滋方理论的完善和发展，提高临床运用膏滋方的学术水平。
       (二)
       为什么膏滋方主要在冬季服用？有人认为膏方冬季服用是因为冬季膏剂容易保存，而其他季节容易腐败变质。要是这样的话，宋明以前的膏方为什么不强调冬季服用？治病的膏剂是一年四季都用的，现在市场上有许多成膏，如益母膏、枇杷膏等，并不限定服用季节。其实，只要按规范制作的膏，在自然条件下放置两年左右都不会坏的。而水分没有充分蒸发的膏，即使在冬天也要变质。膏滋方在冬季服用另有其指导思想。
       为什么膏滋方主要在明末以后的江浙一带流行，这要联系到明末清初在江浙一带兴起的命门学说及其流派。
       明清命门学说的思想源头是宋明理学对太极阴阳的阐发。
       金元四大家之一的朱丹溪曾师从理学大师朱熹的四传弟子许谦学习理学，他将理学结合于医学，推动了医学理论的发展。按照宋明理学的太极模式，对《黄帝内经》的阴阳五行和藏象概念就会产生新的认识，明清医家据此阐述和发挥《内》《难》中有关“命门”的思想，创建了新的命门理论。
       朱丹溪是浙江人，长期辗转于江浙一带，对江浙医家影响极大。肾命学派的代表医家薛己是吴中名医，孙一奎是皖南人但长期行医于江浙，赵献可、张介宾是浙江人，李中梓是江苏人，可见这一医学流派的医家和早期学术影响主要在江浙一带。膏滋方产生并流行于江浙一带的缘由在此。
       （三）
       要了解明清医家对命门的认识，首先要从《黄帝内经》的“阴阳离合”谈起。
       《黄帝内经素问·阴阳离合论》：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳；……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明；……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”图示如下：
       从上列图示可知，冬天的阳气以精的形式封藏于正北少阴之位，故有“少阴君火”之说。北方坎卦阴中之阳称“龙火”，即下降寄居于肾水中的心火（故命火与心火异名同源）。冬季封藏于少阴之位的阳气精华，是来年万物生发的原动力，为强调其对生命的重要性，故称之为“命门”。肾与命门的关系据此可以明了。
       江南肾命学派的理论将《黄帝内经》的“秋冬养阴”、“肾藏精”、“藏于精者春不病温”等观念融合到命门学说中，冬令进补的思想在命门学说的基础上得到深层次的发挥；医家又将在剂型方面适宜滋养的膏状内服剂型应用于冬令进补，膏滋方由此兴起。
       （四）
       知道了膏滋产生的缘由和理论基础，许多与膏滋方有关的问题就能看得比较清楚了。
       按照《黄帝内经》“春生、夏长、秋收、冬藏”的理论，冬季阳气潜藏，万物多静少动，纷纷养精蓄锐。人类亦要顺应自然，藏精纳气，此时服用一些滋补肾命的药物，将有利于肾的藏精功能，加强命门的元精储备，提升来年春天新一轮的生发机能（水生木，俗谚：“冬令进补，来春打虎”），增强身体的免疫力（“藏于精者，春不病温”）。因此，冬季是服用膏滋药的最佳时期。
       冬令进补为什么选择膏剂？《说文·肉部》“膏，肥也”，常借指物之精华，如“民脂民膏”、“黄金之膏”、“玄玉之膏”；又有滋润之意，《广雅·释言》：“膏，泽也”；《集韵·号韵》：“膏，润也”。《礼记·内则》孔颖达疏：“凝者为脂，释者为膏，以膏沃之，使之香美。” 膏剂黏稠，在体内吸收慢，停留时间长，比其他剂型能更好地发挥滋养作用。《灵枢·五癃津液别》：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”冬令进补以填补命门元精为主，膏剂就是最合适的剂型。
       膏滋方常选用滋腻多脂质的药材如地黄、萸肉、山药、枸杞、菟丝、女贞、麦冬之类以及阿胶、鹿胶、龟胶等所谓“血肉有情”的药物，因这些药物容易出膏，也与膏剂的特性相谐。而药性清淡少汁的药物就较少入膏。《国语·晋语一》：“嗛嗛之食，……不能为膏。”虽不是讲制作膏剂，但意思有可相通处。
       因服用膏滋原本不以治病为主要目的，故一些治疗性的常用药物，如清热解毒类的黄芩、黄连等，攻下类的大黄、芒硝等，消导类的山楂、莱菔子等，理血类的蒲黄、五灵脂等一般不入膏方。
       冬令进补的思想依据的是“冬藏精”和“秋冬养阴”的理论，“藏”是状态，养是调养，不等于单纯的补。肾命学家深得其中奥义，故张介宾提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”有些人开膏方一味蛮补而产生的副作用，是开方人的问题，而不是膏方的过错。
       后世医家在冬季进行膏方调理时发现，服用膏方后对某些慢性病有意外的效果；又有意在膏方中针对某些慢性病症结合使用一些治疗性药物，也常常能取得很好疗效，采用膏方治疗慢性病在近代江南医家中亦逐渐形成风气。
       膏方可以用来治疗慢性疾病，但不等于说治疗慢性病的方都适宜在膏方中应用。哪些情况可以用？如何用？哪些情况不适宜用？这是膏方应用中有待进一步研究的问题。
       按照《黄帝内经》“秋冬养阴”的理论，笔者在一些入秋以后肺气失降、内火偏盛的患者中，提倡先期服些降气润燥的秋膏，收到了较好效果。秋膏与冬膏目的是不同的，用药也有区别。现在服秋膏之风才刚刚开始兴起，最近忽见媒体上有人在讲“补冬不如补霜降”！这是不了解膏方理论者为了商业利益发出的广告性口号。若将传统的冬膏都提前到秋季服用，后果将不堪设想！
       可见，只有搞清膏滋方的起源和理论依据，才能明了膏滋方的使用原则和适用范围，提高运用膏滋方的学术水平和临床疗效，探讨膏滋方的发展方向。