张锡纯巧用山萸肉治脱证

       □ 张文风　粟栗　苏鑫　长春中医药大学
       张锡纯(1860年-1933年)是我国近代著名中医学家，他集毕生医疗实践之经验著《医学衷中参西录》，内容丰富，在学术上有许多独到见解，对临床用药具有极高的指导价值。书中多处用到山萸肉一味，使用方法别具一格，发挥甚多，疗效显著。笔者对张氏应用山萸肉治脱证经验进行了总结，对其应用特色归结如下。
       脱证从肝论治
       张氏论述脱证病机，独责之于肝。认为：“夫暴脱之证，其所脱者元气也。”“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。”对于元气之说，张氏再细分为上、下、外脱三类，认为：“今但即脉以论，如此证脉若水上浮麻，此上脱之证也。若系下脱其脉即沉细欲无矣。且元气上脱下脱之外，又有所谓外脱者，周身汗出不止者是也。”
       对于脱证的治疗，张氏主张从肝论治，运用补肝敛肝之法，临床擅用山茱萸，对其救逆固脱之功最为推崇，认为“萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者服之最效。”且其救脱之功“较参、术、芪不更胜哉。”“盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。故救脱之药，当以萸肉为第一”，而“参、术、芪诸药皆补助后天气化之品，故救元气之将脱，但服补气药不足恃。”在临证时，多重用山茱萸以挽脱势，甚至仅用山茱萸一味，浓煎顿服以敛肝固脱。
       辨识脱证特点
       上脱　临证创用参赭镇气汤治疗“阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势”之上脱。方中人参补虚极之气，代赭石重镇，挽回将脱之元气，苏子降气，山药、白芍滋补肝肾之阴，山茱萸、芡实、龙骨、牡砺酸敛收涩，固涩元气。
       下脱　临证创急救回阳汤治疗“霍乱吐泻已极，精神昏昏，气息奄奄，至危之侯”之下脱，方中重用人参以回阳，山药、白芍以滋阴，山茱萸“以敛肝气之脱，炙甘草以和中气之漓”，代赭石能止呕吐，“助心气下降”，山药“又能温固下焦，滋补真阴”，“以回肾气之下趋”，朱砂“直人心以解毒”，童便“使毒气从尿道泻出”，“又能启发肾中之阳上达”。此汤为回阳之剂，实则交心肾和阴阳之剂也。
       上下皆脱　临证创用既济汤治疗“大病后阴阳不相维系。阳欲上脱，或喘逆，或自汗，或目睛上窜，或心中摇摇如悬旌；阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泻”之上下皆脱，“重用熟地、山药以峻补真阴，俾阴足自能潜阳”，附子辛热，“同芍药之苦降，自能引浮越之元阳下归其宅”，“萸肉、龙骨、牡蛎以收敛之，俾其阴阳固结，不但元阳不复上脱，而真阴亦永下不脱矣。”
       外脱　临证常用来复汤治疗“寒热外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱；或喘逆，复解或怔忡，或气虚不足以息”之外脱，方中重用山茱萸，辅以芍药，酸敛补肝以固脱，佐以龙骨、牡蛎收摄元气而止汗，共回元气。临证用法讲究
       张氏用山茱萸治疗脱证每每用至二两以上，如其所言，“得一救脱之圣药”，“即山茱萸一味大剂煎服也”。在选药上注明“生用且干净去核者”，“用时务须将核去净”，因“其核与肉之性相反”，“山茱萸之核不可入药，以其能令小便不利也”，“用药房酒浸蒸黑用之，其敛肝固气之力顿减矣”等相关记载。
       此外，其应用山茱萸的经验还体现在“四卷曲直汤用以治肢体疼痛，为其酸味能敛。二卷中补络补管汤，用以治咳血吐血，再合以来复汤重用之，最善救脱敛汗，则山茱萸功用之妙，真令人不可思议矣”等方面，可见，张锡纯应用山萸肉达到了出神入化的地步。
       张锡纯运用山茱萸肉治疗脱证的经验堪称独到，如《医学衷中参西录·治阴虚劳热方》中验案：“病因：一少年，素伤烟色，又因感冒风寒，医者用表散药数剂治愈。”“证候:间日忽变身冷汗，心怔忡异常，自言气息将断。诊其脉浮弱无根，左右皆然。愚曰：此证虽危易治，得萸肉数两，可保无虞。”“处方：时当霖雨，药房隔五里许，遣快骑冒雨急取萸肉四两，人参五钱，先用萸肉二两。效果:煎数沸急服之，心定汗止，气亦接续，又将人参切做小块，用所余萸肉，煎浓汤送下，病若失。”由此可知“山萸肉救脱之功，实远胜人参。”