柴胡桂枝干姜汤方证考

       □ 冯世纶　卫生部中日友好医院
       ●柴胡桂枝干姜汤方证六经辨证符合厥阴病提纲，即此方证属厥阴病。
       ●据《伤寒论》第147、148条所述，凡见上热下寒，又见阳微结者，即可认定为柴胡桂枝干姜汤方证。
       ●胡希恕经前后对照研究、反复体会，认为《伤寒论》第148条即为前条做注解，主要在说明“阳微结”。
       ●柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来说明，人们先认识到半表半里的阳证，后认识到半表半里阴证，即厥阴病，这一认识，是众多经方家经过不断临床应用和探讨方证体悟到的。
       ●由应用、认识小柴胡汤方证，发展至柴胡桂枝干姜汤方证，显示了我们的先辈临床应用、认识方证的漫长过程。
       笔者曾于2005年8月1日在贵报对柴胡桂枝干姜汤方证进行探讨，后常与同道切磋，仍感对该方认识浮浅，从而促使笔者进一步学习、认识该方证，今就对笔者近年来对该方证的学习、考证阐述如下。
       对第147条认识的嬗变
       柴胡桂枝干姜汤方证始见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”学术界对该条的认识、争论、探讨不断，临床研究倍受重视。
       成无己是第一个注解《伤寒论》者，当然亦是该条的第一个注解者，他注解为：“伤寒五六日，已经汗下之后，则邪当解，今胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，即邪气犹在半表半里之间，为未解也。胸胁满，微结，寒热心烦者，邪在半表半里之间也。小便不利而渴者，汗下后，亡津液内燥也。若热消津液，令小便不利而渴者，其人必呕，今渴而不呕，知非里热也。伤寒汗出则和，今但头汗出而余处无汗者，津液不足而阳虚于上也，与柴胡桂枝干姜汤，以解表里之邪，复津液而助阳也。”成无己以《内经》注《伤寒》称著，但对本条却以八纲注释，因此很值得关注：第一，认为邪气犹在半表半里，亦是其首先明确《伤寒论》有半表半里病位概念，尤其值得称道；第二，认为本方证以津液伤重为特点，为后世研究本方证者所宗。
       但是成氏这一观点，由于种种原因，并未引起后世重视，却出现对该条文的误解、怀疑，如日本的山田氏认为：“柴胡桂枝干姜汤，盖叔和加减之法所制，决非仲景氏之方”，主张刪除该条文及方药。
       不过，后世不少注家密切结合临床，探讨了该方证，如汤本求真通过临床实践，用该方加减，适应证广而疗效卓著，并搜集“先辈之论说治验”20余则。他认同吉益东洞观点：“东洞翁以本方治小柴胡汤证而不呕不痞，上冲而渴，胸腹有动悸者。”并认为：“据已发汗而复下之以观之，则此汗下为误治明矣。故此误治，为因本来体质薄弱，致成胸胁满微结以下变证。若体质不虚弱，假令虽经误治，不致有此变证，当现小柴胡汤证也……又小便不利，与小柴胡汤证异，而为心脏之衰弱……又往来寒热为少阳病的佐证，是柴胡之主治处……如本方比小柴胡汤证，则本方不含生姜、半夏，故无恶心、呕吐；无人参，故心下不痞满；有桂枝、甘草，故有上冲急迫之证；以有瓜蒌根，亦有渴证；有牡蛎，故胸腹动，即心脏及腹部之大动脉动较著也。”明确指出该方证与小柴胡汤方证不同。
       日本的元坚氏认为：“此病涉太少，而兼饮结，亦冷热并有者也。此条，诸注为津乏解，然今验治饮甚效。”强调了本方寒热并用而重在治疗寒饮。
       陆渊雷认同其观点，并几乎全部引用了汤本求真验案、文献，他认为：“柴胡桂枝干姜汤之证候，为胸部疼痛，干咳，肩背强痛，寒热往来，其病古人谓之水饮，盖亦湿性胸膜炎，惟其硬痛不若大陷胸证之甚耳。本条所举，殊与用法不合，盖后人因小柴胡汤方下之加减法，以意为之，山田氏并其方而删之，则不知此方之确能取效故也”。
       对本条的注解，胡希恕特着笔墨，甚至在一个笔记本中有多次修改，而最关键之处，是对本方的适应证先谓“往来寒热，心烦者，此为少阳证未解也”，而最终改为“往来寒热，心烦者，此仍邪在半表半里而未解也”。此改动亦可知联系了第148条，反复思考改少阳为半表半里，是在思考由于津液一再伤损，邪由表传入半表半里后，呈现的是阳证？还是阴证？或原是少阳病由于津液损伤，当不再是阳证，应变为阴证？
       更值得注目的是，胡希恕对“微结”的探讨有了明显的变化，这就是条文中的“胸胁满，微结”，后世注家都认为是胸胁满之意，如汤本求真谓：“胸胁满微结，为胸胁苦满之轻微者。”山田氏谓：“胸胁满微结，即是胸胁苦满，结谓郁结之结。”有的注家认为是水饮郁结，如元坚氏谓：“此病涉太少，而兼饮结……盖心下微结之省文也。”陆渊雷谓：“柴胡桂枝干姜汤之证候，为胸部疼痛……其病古人谓之水饮，盖亦湿性胸膜炎，惟其硬痛不若大陷胸证之甚耳。”胡希恕早期认为：“微结是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结硬如石者显异。”但后期则改而认为：“由于汗下失法，津液亡失，故不但出现少阳证的胸胁满，而且有微结于里的为证。”尤其明确指出，第148条是专为解释第147条的“微结”而设。这里应特别注意，第148条称“阳微结”，第147条称“微结”，也许原文漏掉一个“阳”字，致使后世难以理解，即原文应是“胸胁满，(阳)微结”，这样就好理解了。
       胡希恕对第148条的解读
       《伤寒论》第148条原文为：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”
       后世对该条的注解，多以附会小柴胡汤作解，如《医宗金鉴》谓：“少阳表未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之变法也。”柯韵伯谓：“此方全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加瓜蒌根……以干姜易生姜，散胸胁之满结也。”亦有人认为：“此为阳微结以下，至非少阴也，理论牵强，文气拙劣，必是后人旁注，传写误入正文。”主张刪除此条文。故后世注家如汤本求真未做注解。而反观医史，成无己对该条的注解最值得推崇，尤其对阳微结认识明确，认为“大便硬为阳微结，此邪热虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故曰阳微结”。
       胡希恕最初认为本条与前条紧接，是在标明小柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤方证的鉴别，并提示与少阴病、寒实结胸的鉴别要点。后来经前后对照研究、反复体会，认为本条即为前条做注解，主要在说明“阳微结”。仔细读胡希恕注解可知：“阳微，指津液微少，阳微结者，由于津液内竭而致使大便硬结的为证言。”这里显然宗于成无己观点。
       为了读懂本条文，胡希恕特分为三段详述，第一段：“头汗出，微恶寒，太阳的表证还在；心下满、口不欲食、大便硬，阳明的内结已显。津虚血少则脉细，不充于四末则手足冷，可见此之阳明内结纯由于津液内竭所致，故谓此为阳微结，而与胃家实的阳明病不同，所以必有表(指头汗出，微恶寒言)复有里也(指心下满，口不欲食，大便硬言)，虽脉沉亦在里之诊，如其为阳明病，依法当多汗，今只头汗出，故知为阳微，而非胃家实的阳明病也。”第二段：“假令是纯阴证的脏结，又不得复有外证，当悉入在里而以上为证乃半在里半在外也，故肯定不是脏结。”第三段：“脉虽沉紧(细)，亦不得认为少阴病，所以然者，阴证不得有头汗出，今头汗出，乃热亢之候，故知非少阴也。津液内竭的阳微结，汗下均非所宜，只可与小柴胡汤通其津液，表里和则治矣。设服药后而大便硬仍不了了者，可与麻子仁丸，得屎而解矣。”胡希恕全文注解至此，仍自感勉强：“半表半里津液伤重，见阳微结，还是小柴胡汤证吗？”经反复思考后用按语锁定观点：“按：此亦由于汗下无法而致亡津液的变证，亦即上节所谓为微结者。不过可与小柴胡汤，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有误亦未可知。又脉沉紧，当是沉细之误。”
       值得注意的是，“不过可与小柴胡汤，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切”可能是胡希恕最后的落笔，在20世纪50年代及60年代笔记中未曾见到，在80年代初期讲到本条文时也未提到。反映了其反复读原文、反复体会的总结，尤其对半表半里及其方证的认识不断深入，启发了我们对半表半里方证的进一步认识。
       柴胡桂枝干姜汤方证属厥阴病
       历代对柴胡桂枝干姜汤方证的认识，是在通过反复临床，不断地深入、不断地探讨来实现的，正是显示了经方理论体系形成的历史，即经方六经辨证论治理论，起源于方证的临床应用，即以八纲为理论指导应用方证，最早先认识到表证，后来认识到里证，最后才认识到半表半里证，认识到半表半里证后，由八纲上升到六经辨证，才总结出六经辨证理论体系。
       而对半表半里认识过程是最长，亦是最晚，可以说有着艰苦的历程，至今仍有不少人未正确认识，如有人认为“小柴胡汤为发汗剂”；“半表半里作为一个纲与中医理论不符”；“成无己《注解伤寒论》提出了半表半里一语，实为误解，进一步说明不可把半表半里作为一个辨证纲领”；“少阳不是半表半里之部位……少阳为半表半里的理论是不正确的”(《冯世纶经方临床带教实录》)。应当说明的是，《伤寒论》的三阳三阴的排位次序，先太阳，次阳明，后少阳，亦反映了这一认识过程。对少阳病争论多，对厥阴病争论尤多，正是说明人们仍在进一步探讨半表半里理论，而理论的形成来自于方证的反复应用，而《伤寒论》第96条、第97条正是讲病不在表，不在里，而是在半表半里的阳证，即少阳病；但对于半表半里阴证的认知者，至今仍甚少。
       我们的先辈们从临床应用方证上进行了长期探讨：小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来，多数注家亦成共识，该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里，那么怎样判定六经所属，这需要大家考证原文、总结历代注家经验，反复探讨来认识。不少先辈进行了探讨，如《刘渡舟伤寒临证指要》记有：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”又张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随症之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明，实际在指明六经所属。由应用、认识小柴胡汤方证，发展至柴胡桂枝干姜汤方证，显示了我们的先辈在临床应用、认识方证的漫长过程。柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来，因津液伤重，由小柴胡汤方证“阴证机转”而来，正是说明，人们先认识到半表半里的阳证，后认识到半表半里阴证，即厥阴病，这一认识，是由众多经方家，经过不断临床应用方证和探讨方证所体悟到的。
       我们常以本方加减治疗急性病、慢性病，如发热、急慢性肝病、更年期综合征、白塞氏综合征、月经不调、痤疮等，与汤本求真、陆渊雷所集众多医案、医论有很多相同的体悟，说明该方证渐渐被经方界所认识。简而言之，认识该方证，据《伤寒论》第147、148条所述，凡见上热下寒，又见阳微结者，即可认定。本方证六经辨证符合厥阴病提纲，即柴胡桂枝干姜汤方证属厥阴病。