大黄重剂应用探讨

       □ 仝小林　中国中医科学院广安门医院
       ●大黄苦寒，泻热毒、破积滞、行瘀血为其专长。凡属里、实、热、阳证，均为大黄适应证。
       ●大黄攻补取决于用量的大小，小剂量以“补”为主，大剂量以“攻”为主。
       应用广泛
       大黄，号称“将军”。其性猛烈，善下泄、推陈致新，它既能攻，又能守；既能安和五脏，又能通和血气；祛瘀生新，以通为补。其应用广泛，张仲景《伤寒杂病论》中用大黄治疗范围涉及血证、痰饮、解毒、泻火、清热、导滞、攻积及通宣气机等方面。张从正主张“汗、吐、下”，认为“陈莝去而肠胃洁，瘕瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉”，在其所著《儒门事亲》中，用单味大黄治妇人血枯，芎黄汤治头目眩晕，夺命散治小儿胸膈喘满，八正散泄热利尿等。明朝吴有性提出“温病下不厌早”观点”，把大黄的临床应用推向了新的阶段，“承气本为逐邪而设，而非专为结粪而设也”，“三承气汤的功效皆在大黄，余皆治标之品”。
       大黄能防治急性传染病。吴又可撰写《温疫论》，首创治疫两法——“达原”和“逐邪”。吴又可用攻下逐邪的关键在于峻猛而尽除，他主张“急证急攻”，“因证数攻”，“凡下，不以数计”，对于可下之证应“下之”、“再下之”，直至邪尽。祛邪清热主用大黄，但吴氏用下法并不盲投，“要谅人之虚实，度邪之轻重缓急，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊”。能用大黄，诚非难事，然面对复杂病情，临证毅然不移，当需阅历。如瘟疫，必舌黄胸痞，不甚拒按，面色亦带黑滞，所下如胶似漆。
       大黄还是重要的止血药。有人治疗大衄血案，77岁高龄大黄重用至60克，釜底抽薪，服一剂，半夜血止。南京中医药大学黄煌总结大黄药证是“痛而秘，烦而热，滑而实”，大多体格健壮，口燥舌黄。大黄功效卓著，用之中的，每获捷效，然性味苦寒，沉降而又峻猛，用之不慎又每易伤正，故对素体阳虚、体弱、老人、心肝肾肺慢性病者慎用；阴证、虚寒证禁用；对于内真寒外假热证尤其慎重。
       大黄常用于腹痛拒按的疾病。腹痛为临床常见症状，腹痛拒按者多为急性腹痛，多见于急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、肠梗阻、急性腹膜炎等疾病。
       大黄用于痈疽疔疮由来已久，张锡纯《医学衷中参西录》记载：“一少妇，得一奇疾，背肿痛，若有一丝着身，即觉热不能忍，只得赤身卧帐中。后有乘船自南方赴京考试者，通医术，言系热毒，用大黄十斤，煎汤十斤，放量饮之，数时饮尽，竟霍然而愈。”痈疽肿毒除内服大黄外，还可用大黄粉外敷。
       用药指征
       大黄苦寒，泻热毒、破积滞、行瘀血为其专长，为通腑攻下之要药。故凡属里、实、热、阳证，均为大黄适应证。具体临床表现为：全身症状多有高热，咽干舌燥，渴思冷饮，不欲食，面红目赤；神志状态可见烦躁，谵语或昏迷；胸满、喘促、痰多、腹胀或（和）腹痛拒按；小便短赤、灼热，大便秘结、不爽或自利清水；舌质红、绛，苔黄、厚、燥甚至起刺；脉大、滑数或沉实等。
       中医用大黄非常重视舌苔。《伤寒论》承气汤证有“口干燥”、“口燥咽干”，大陷胸汤证有“舌上燥而渴”，以及《金匮要略》有“舌黄未去者，下之黄自去”的记载，可见张仲景使用大黄的舌象是口燥舌黄。明代温病大家吴有性，用大黄量大次频，往往一下再下，以祛邪务尽。其诊舌是十分重视的，适用大黄的舌苔多呈黄苔，或黄腻苔，或焦黄苔。叶天士提出“或黄苔或如沉香色或灰黄色或中有断纹”者均可用大黄。吴瑭提出脉象沉数有力，也为应用大黄之指征。
       剂量裁定
       大黄攻补取决于用量的大小，小剂量以“补”为主，大剂量以“攻”为主。大黄小剂量(3克以下)有健胃助消化作用；中等剂量(1～2克大黄粉冲服或6～12克煎服)有缓泻、逐瘀作用；大剂量(15～30克)其通泻攻逐之力颇强。研究表明，大黄含有两种相反的成分——蒽醌衍生物的甙类和鞣酸及其相关物质。前者能刺激肠蠕动而导致泻下，后者有收敛作用而能止泻。大黄在生用、大量、短煎的情况下有泻下性能，但在制用、小量、久煎的情况下，泻下性能减弱，同时出现止泻性能。近年来，有不少报道用大剂量大黄(一般用30克，多达100～200克，甚至有重用500克的个案，均为汤剂)治疗急性胆囊炎、出血性坏死性肠炎、流行性出血热、急性胰腺炎及急性黄疸型肝炎等疾病，取得了明显的疗效、未发生明显的毒性反应。
       李春和老中医根据祖传和个人经验认为：治疗年轻力盛的狂证，每剂用量150克以上，多者达240克；对青壮年妇女不孕、痛经、月经不调和跌仆损伤症，每剂用量90～150克；痈疮、疥肿瘟毒每剂用量50～100克；小儿惊风、胎毒、衄血等每剂用量5～15克。临证几十年来，这种超常规的使用尚未见一例因重用大黄而致病情加重或致伤残事故，反而屡收良效。凡中青年病人，属实、热证，是大黄适应证，可放胆用之。年轻而体弱患者，若无心肝肾等慢性病，可酌情减量。
       使用注意
       大黄功效卓著，用之中的，每获捷效，然性味苦寒，沉降而峻猛，用之不慎又每易伤正。归纳起来，以下5种情况大黄禁用：1.太阳病禁用：病在表，因势利导，当发汗祛邪，误用大黄，引邪内陷，必生变症。但表证兼里实者例外。2.少阳病禁用：邪在少阳，法当和解。但少阳病兼里实证，可用大黄。3.呕吐禁用：吐虽为病态，但有时是正气祛邪于上的表现，亦当因势利导，应用催吐剂，使“病在上者，因而越之”，绝不可用大黄。但呕吐因胃火肠实者可用大黄。4.虚寒证禁用：虚寒证候，脏气虚衰，阴寒内盛，不耐攻伐，故不可用大黄。但虚中夹实，寒实内结者，虚则当补，寒则当温，结实者当攻，数法结合，灵活变通，又当采用大黄。5.津伤血虚证禁用：虚者补之，实者泻之，百病皆然，故津血虚损，大法当补，误用大黄，使虚者更虚，医之过也。若津伤血枯不能濡润，肠腑不通，大便不行，虽应“增水行舟”以治本，亦可稍通腑气以治标，故生津养血方可少佐大黄。
       延伸阅读
       古今医案摘录
       朱海畴患疫身卧如塑案（吴有性医案）
       朱海畴者，年四十五岁，患疫得下证，四肢不举，身卧如塑，目闭口张，舌上苔刺，问其所苦不能答，因问其子：两三日所服何药？云进承气汤三剂，每剂投大黄两许不效，更无他策，惟待日而已。但不忍坐视，更祈一诊。余诊得脉尚有神，下证悉具，药浅病深也。先投大黄一两五钱，目有时而少动；再投舌刺无芒，口渐开能言。三剂舌苔少去，神思稍爽。四日服柴胡清燥汤，五日复生芒刺，烦热又加，再下之。七日又投承气养荣汤，热少退。八日仍用大承气，肢体自能少动。计半月，共服大黄—十二两而愈。又数日，始进糜粥，调理两月平复。凡治千人，所遇此等，不过三四人而已，姑存案以备参酌耳(《温疫论·因证数攻》)。
       读本案应着眼处为“察舌用药”。患者因疫而四肢不举、身卧如塑、目闭口张、舌上苔刺，前医虽用承气，然药浅病深。吴有性首剂就用大黄一两五钱，患者“目有时而少动”，较前“目闭口张”有所好转；第二剂后“舌刺无芒，口渐开能言”，不仅较前之“目闭口张”症明显改善，而且舌上芒刺减轻；三剂舌苔少去，神思稍爽。至于“四日服柴胡清燥汤”，是吴有性在“宽缓之间”(舌苔少去，神思稍爽)的权宜之策。患者继而又现芒刺，吴氏再用承气，至第八日“肢体自能少动”，较前之“四肢不举，身卧如塑”，患者病情出现了根本好转。本案大黄每剂达45克，患者半月共服大黄十二两，可谓重剂，调理两月痊愈。
       重用大黄治糖尿病肾病肾衰失代偿期（病历摘要）
       张某，女性，53岁。因患2型糖尿病21年，合并糖尿病肾病6年，于2008年7月28日初诊。症见：乏力甚，口干不欲饮食，小便少，大便干结，腰沉，双下肢不肿，舌红，苔黄厚干，脉细弦数（实验室检查略）。
       西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全失代偿期。中医诊断：消渴，虚劳。
       治法：疏通肾络，排泄浊毒。处方：大黄附子汤加减。药用生大黄30克，附子9克，茺蔚子30克，泽兰30克，泽泻30克，滑石30克，丹参30克，鸡血藤30克，荷叶15克。
       2008年10月8日二诊：诸证舌脉大致同前，实验室检查显示肾功能有所好转，守原方治疗。2009年7月22日三诊：患者服上方为主，随证加减汤药9个月余，患者诉食可，二便路不通畅，口干不明显。仍乏力，腰酸。舌红，苔黄白相间、厚腻。辅助检查提示肾功能进一步好转。长期随诊，病情稳定。
       患者为糖尿病肾病，已进入肾功能不全失代偿期。基本病机为久病后肾阳虚损，肾络瘀阻，开阖不利，生湿生浊，久则蓄积成毒。肾气虚惫则见乏力，湿浊泛溢，故见纳呆、便秘等清阳不升、浊阴不降之症状，大黄附子汤为《金匮要略》方剂，原治中阳不足、寒结成实之腹痛。因其切合阳虚并有实邪停滞之病机，故以之为治疗糖尿病肾病的主方。本案重用大黄其意不在通下热结，而在排泄浊毒，使邪有出路，以减轻浊毒对肾络的损伤。药理学研究表明，大黄能效减轻氮质血症，可用于慢性肾功能衰竭的治疗。