读《丹溪心法》 悟关幼波肝病理论

       □ 刘汶 首都医科大学附属北京中医医院
       关幼波为我国著名肝病大师，一生博览群书，精修医学，尤其对《丹溪心法》情有独钟，其著名的“痰瘀学说”、“气血理论”均传承于丹溪之作。但大师师古而不泥古，在古人的理论基础上又有所发扬创新。笔者沿大师的足迹，溯源而上，探幽索微，期以得其真传。
       对于“痰瘀”的认识
       丹溪治疗杂病多从“气、血、痰、郁”四个方面入手。丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”提出越鞠丸解诸郁。解气郁药有香附、苍术、抚芎；解湿郁药有白芷、苍术、川芎、茯苓；解痰郁药有海石、香附、南星、瓜蒌；解热郁药有山栀、青黛、香附、苍术、抚芎；解血郁药有桃仁、红花、青黛、川芎；解食郁药有苍术、香附、山楂、神曲，并提出要根据四时用药，春加川芎，夏加苦参，秋冬加吴茱萸。关幼波认为，气、血、痰、食、火皆能成郁，尤以“痰”致郁为最顽固最难治，痰致气机阻滞，气机受阻则血行不畅，气血与痰胶着则为“痰瘀”。慢性肝病的进展变化，莫不由于痰瘀作祟。
       丹溪对于痰致病有精辟论述：“痰之为物，随气升降，无处不到”，“百病中多有兼痰者，世所不知也。”高度注重“痰”在发病中的重要作用。丹溪关于“痰致病”的理论，奠定了后世对疑难杂病的病因病机学说。为难病、怪病的治疗提出了新的治疗途径。强调治疗时要以二陈汤为基本方“二陈汤一身之痰都管治，如要下行，加引下药，在上加引上药。”提出黄芩治疗热痰，竹沥化痰，五倍子治疗老痰，二陈汤加山栀子、黄连、黄芩治疗火痰。认为痰在胁下，非白芥子不能达，痰在皮里膜外，非姜汁、竹沥不可导达，痰在四肢，非竹沥不开，痰在咽喉中，燥不能出入，用化痰药加咸药软坚之味。对于海石的化痰作用，提出热痰能降，湿痰能燥，结痰能软，顽痰能消。高度肯定了海石治痰第一药的功效。对于“痰”和“郁”间互为因果、互根互用的密切关系，也做了精辟论述。“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”
       关幼波丰富和发展了“痰瘀”学说，认为慢性肝病、肝之顽症，无不与“痰”有关。比如肝硬化，关幼波教授认为，肝硬化主要为肝郁失疏，肝血不足，正气受损，客邪侵入，或因湿热之邪未彻底清除，日益胶固，缠绵日久伤及脏腑气血，导致气滞血瘀痰凝于肝脏，肝脏日久出现实质性损害所致。临床上多是由于饮食无节，饮酒过度，或湿热毒邪所伤，致脾胃受伤，痰饮结聚，水湿内停，凝痰聚饮造成气机不畅，肝气郁滞，瘀血阻络。开始多因湿热之邪侵害肝脏，殃及脾胃；或酒食所伤，导致脾失健运，湿困日久而热蒸生痰，入于肝经，阻于血络，形成血瘀；抑或由于情志不畅，气失条达，肝气郁滞，木克脾土，脾虚失运，痰瘀交阻，气结于肝。
       关幼波认为，肝硬化病因不外乎湿热疫毒入侵或酒食所伤，或肝积、黄疸等久病续发，由于肝脾相关，肝肾同源，病邪长期羁留肝脏可导致肝血耗伤，脾气虚弱，肾精亏虚，日久肝脾肾脏腑均虚弱。所以正气耗伤、气血不足是其本，痰瘀阻络是其标。本虚标实是肝硬化的基本病性，气虚痰瘀是肝硬化的基本病机，贯穿于肝硬化的整个发病过程，益气活血、化痰通络是肝硬化的基本治疗原则。关幼波治疗痰瘀，多用鳖甲、龟板、牡蛎、内金、山楂、水红花子、王不留行、夏枯草、郁金、赤芍、白芍、穿山甲、刘寄奴等化痰祛瘀，祛邪而不伤正。
       对于“气血”的认识
       丹溪对气血在人体的作用非常重视。他认为，疾病的发生，正气虚弱是关键，所以要补虚调气血。补气常用四君子汤，补血常用四物汤。在《补损》一篇里提出了大补丸、龙虎丸、补肾丸、补天丸、虎潜丸、补虚丸、补阴丸、三补丸、五补丸等等药物的功效及用法。如大补丸要“气虚以补气药下，血虚以补血药下，并不单用。”关幼波在治疗肝病中，特别重视“气血”在辨证施治中的重要作用，极力主张将气血与阴阳表里虚实寒热一起并称为“十纲”，且十纲以阴阳为总纲，下设气血、表里、寒热、虚实。
       关幼波认为，疾病的发生、变化与预后，无不与气血的消长变化有关，尤其是肝病，关系更为密切。因为从生理上讲，肝主疏泄，调畅人体脏腑、气血、经络的气机，主管人体一身之气的“升降出入”，心气对血脉的推动运行，脾气的运化输布，肺气的宣发肃降，肾气的收纳气化，包括肝脏的升发主动等，无不有赖于肝脏的“调气”作用。另外，肝藏血，人卧则血归于肝，肝脏调节血量，以供人体之需。从这两点来讲，肝脏和气血的关系就极为密切，所以古人曰“肝脏体阴而用阳”。所以关幼波在治疗肝病尤其是慢性肝病时，均以补气养血为先，扶正以祛邪。关幼波总结出治肝要诀“扶正祛邪调理气血，调理肝脾肾，中洲要当先，扶正需解毒，湿热勿残留。”方中常用黄芪、当归、党参、白术、茯苓、山药、桑寄生、枸杞子等补气养血，健脾补肾。