从胃复安不良反应被误诊谈起

       2005-07-06
       一名9岁男孩，因恶心、呕吐、腹泻，某医院给予肌注胃复安（甲氧氯普胺）治疗。约半小时后，患儿出现头后仰、颈强直、阵发性双眼上翻凝视、肌肉震颤、抽搐等症。该院按低钙抽搐对症处理无效，又疑为“病毒性脑炎”，遂急送湘雅医院急诊科。
       患儿既往无类似发作，否认外伤和癫痫家族史。查体：体温37℃，意识清，双眼上翻，凝视，四肢肌肉震颤、抽搐，头后仰，颈强直，心肺及腹部检查无异常，头颅CT检查无异常。经教授查房，考虑为“胃复安所致锥体外系反应”。给予地西泮5毫克肌注，20分钟后，患儿上述症状逐渐缓解，观察3天未再发作。
       该患儿能在如此短的时间里步行出院，患儿家属都感到十分欣慰，但欣慰之余，也有几多疑虑，甚至怀疑初治医生用错了药。笔者根据患儿的临床表现，结合文献复习，做出确切回答：医生并未用错药，产生这些症状是胃复安的不良反应之一。
       胃复安是治疗消化功能异常的常用药，广泛应用于治疗药物、尿毒症及放射治疗引起的呕吐。近年来该药还出现不少新用途，但不良反应也逐渐增多，应引起关注。
       胃复安临床上最常见的不良反应是锥体外系症状，其主要表现为以下几点。
       急性肌张力障碍：一般于用药后48小时左右出现颈后仰、斜颈、肢体姿势异常、两眼不自主向上凝视、牙关紧闭或强制性张口、伸舌、说话不清等。一般停药后1~2日症状即会消失。
       迟发性运动异常：一般用药后1~19个月出现症状，平均10个月。表现为不自主反复发作的伸舌，过度紧张和闭口，下颌偏斜，鬼脸，肢体舞蹈样运动，重者角弓反张、肢体扭转痉挛等。停药后2~3个月症状可逐步消失。
       帕金森综合征：一般用药后2~10日出现表情呆滞、舌头发硬、少语、颈部固定、手足震颤、肢体发硬不灵活等。停药后2~4日症状消失。
       静坐不安和不安腿综合征：一般用药后30分钟至24小时，也有在5~6个月时出现在下肢、较对称性深部肌肉酸胀、刺麻、极度不安、坐卧不宜，夜间加重，下床活动、改变体位或局部按摩，症状可缓解。停药后症状消失，严重者可致药源性抑郁，甚至出现自杀。
       除此以外，该药不良反应还可表现为困倦和乏力，多见于药后30分钟至1小时，出现四肢软弱无力。另外还可引起顽固性呃逆；呼吸衰竭及胰淀粉酶升高等不良反应。
       使用胃复安时有几个值得注意的问题。
       一是要严格掌握适应证。胃复安通过阻滞多巴胺受体而作用于延髓化学感受器，具有强大的中枢镇吐作用，仅对手术后、药物、尿毒症及放射治疗引起的呕吐有效，对前庭功能紊乱引起的呕吐无效；因其系多巴胺受体拮抗剂，较易透过血脑屏障，当其阻断了中枢的多巴胺受体后，常致锥体外系症状。婴幼儿血脑屏障发育不完善，更易出现锥体外系反应，因此，婴幼儿、孕妇应慎用；急性胰腺炎和恢复期不宜应用，因其可使胰淀粉酶升高；乳癌病人禁用，因其可促使催乳素释放。二是要关注配伍禁忌。胃复安与氯丙嗪等吩噻嗪类合用，会增加锥体外系副作用；与阿托品、普鲁本辛、癫茄合剂合用，止吐作用减弱。三是因其可使胃和上部肠段运动增加，可促使阿司匹林、对乙酰氨基酚、乙醇、吡氨青霉素、左旋多巴等药的吸收增加，使用上述药物时要谨防这些药物导致的中毒。四是本药液遇光变黄色至黄棕色，其毒性增大不可供药用。