辨方证不同于辨证

       □ 熊兴江　中国中医科学院广安门医院
       编者按：中医“证”和“方证”的内涵是什么？“辨方证论治”和“辨证论治”的区别在哪里？这些问题在中医学术界争论已久。本版近来连续刊登了系列有关经方方证对应临床应用的文章，反响良好。有一些读者投稿本报对上述问题提出见解，中国中医科学院广安门医院熊兴江就是其中的一位。他论述了近年来学术界对上述问题的一些看法，并探寻了“方证对应”的内涵，得出了“辨方证论治”和“辨证论治”是两种不同辨治体系的结论。欢迎广大读者就以上问题发表看法，体裁不限，字数在2500字以内。
       近来在《中国中医药报》上刊登了大量有关经方方证临床运用的文章，读来令人耳目一新，受益匪浅。自从高等中医药院校教材将“辨证论治”作为中医学的特色和优势约定俗成之后，中医学在临床、教学、科研上均有了统一的标准和规范，辨证论治模式最为强调的“审察病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属”的“病机用药”思想渗透在现今中医学的各个方面，同时，业内对于辨证论治以外的疾病辨治思维模式却逐渐淡化。其实，在中医学经典著作中蕴藏着另外一种古老而又独特的疾病辨治体系——方证对应。
       对“方证对应”的几种不同认识
       方证对应，又名方证相对、方证相应、方证照合、汤证辨证、方剂辨证、方证辨证等，一般认为是指方药与病症和病机之间存在着契合对应关系。对方证对应中“证”内涵的不同认识是现前争鸣焦点所在。目前较有代表性的观点认为证是病机意义上的，是疾病某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，具有时间和空间的特性，是一种具有多环节、多层次病理生理特征的时空模型，是疾病状态下的机体阴阳、脏腑、气血紊乱的综合反应。在中医证型中，各症状的出现并非必然，而是随机的，加之目前中医症状尚无法准确量化，难有客观标准，使中医的“证”具有相当的模糊性。
       另外尚有一种观点主张“证”是症状，是诊断的依据凭证。如南京中医药大学的黄煌教授认为方证是以方为名的“证”，方证就是用方的指征与证据，这个“证”是以人的外在表现为依据。古代的方证就是用望、闻、问、切采集到的患者的外在表现，方证的着眼点是“人”而不是“病”。其内涵可以是西医所说的病，也可以是某种综合征；可以是中医的证，也可以仅仅是某个症状，并不局限于阴阳表里寒热虚实，也不是与辨病治疗相对立的一个疾病单位，而是一种与诊断用药浑然一体的辨证模式。它朴实而具体，是中医辨证论治的基本单位。
       张文选认为证是方证中的特征性症状，指出作为患者临床表现的“症”是客观存在的临床事实，“症”能够反映疾病的本质，人们所说的《伤寒论》的方证，其“证”字其实就是症状的“症”，《伤寒论》六经提纲辨六经病脉证并治的“证”也是指“症”，为了避免与《中医基础理论》所说的“证”与“辨证”的概念混为一谈，还建议将伤寒学界所谓的“方证”改称为“方症”，且“辨方症论治”体系概念，也统一用“症”，而不用“证”。
       由于对证的内涵认识见仁见智，因此业内对方与证之间的对应关系认识分歧较明显。有学者认为方证对应关系可能是方与证之间的适配性或关联性，即“方证相关”，表现为多个或某类方剂治疗某一病证在不同程度上显现疗效；还有学者认为是一种直接对应与间接对应关系，直接对应是方剂主治证候与患者病症表现的对应，间接对应是方剂之理法与证候的理法（病机治法）相统一。方证相应的关键是主要的、关键的病机层面上的对应，方剂所治病证有一定的病机，证候中的病机应与方剂所针对的病机吻合方能取效；还有学者认为是指病势、病位、病情、病性对应，方证对应关系遵循定位同步原则、定势同步原则、定量同步原则以及定性相异原则；最后还有一种观点认为方证对应是方剂与特征症、证据、指征的对应，在临床上不管患者的病症多么错综复杂，只要能发现某一方症状的特征性表现，就紧紧抓住这一特征性表现，确定为某方症状，径投该方予以治疗。
       “方证对应”内涵追溯
       鉴于方证对应理论所蕴含的独特学术内涵和巨大临床价值，笔者试追溯其原始内涵。
       方，即是方剂，是治疗的主要手段措施。中医学，古称“方脉”、“方术”、“方技”，意即方是中医学的代表，是中医学的代名词，中医学是一门用方的技术。从中医学的学术发展史不难看出，唐以前的代表著作均以方书为主，体例相似，病下系证，证下列方。如《伤寒论》、《千金方》、《外台秘要》等等，其中所载之方多为经验有效的简便方。后世在此基础上，衍化派生出众多方剂，如《太平惠民和剂局方》、《圣济总录》、《普济方》、《中医方剂大辞典》等。面对浩如烟海的方剂，应当从流溯源，执简驭繁，从作为“群方之主”的经方学起，因为它是众方之根之源，“药少而精，重配伍，药味配伍及药量配比法度森严，变化有一定规律”，“用之得当，常能愈大病，起沉疴”，最经得起历史的考验和临床的重复，并且一直沿用至今而不衰。
       证，原为“證”、“証”字，在《说文解字》中前者训为“告也”，后者训为“谏也”，“今俗以証为證验字”，有证据、证明、验证义。《伤寒论》中有“辨××病脉证并治”，《金匮要略》中也有“××病脉证”，其中的证就是诊治疾病的证据指征，就是客观可见的外在征象、表现，就是症状、体征。“方证”中的“证”不是病机意义上的一个概念，而有证据之意，是诊断的依据凭证。中医学是一门极其严谨规范的学科，其方药的使用均要有很严格的证据作支撑。这种使用方药的证据是古人长期对在人体自身反复进行的大规模方药试验结果的提炼和升华。有是证用是方、有是证用是药就是对这种严格契合关系的高度概括。宋代以降，中医学逐渐分化出不同的学术流派，有主张气化学说者，有主张医易同源说者，有主张补土说者，有主张滋阴降火说者，有主张命门说者，有主张温病说者，有主张阳气说者，但是一旦落实到临床治病，还是要用方用药，并且用方指征不可能因为学术渊源的不同、历史的推进、空间的变移而发生变化，正如桂枝汤永远不可能用于麻黄汤证的治疗一样。明确了用方指征，就可以以不变应万变，正如徐灵胎所说：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽。此从流溯源之法，病无遁形矣。”
       学术界对《伤寒论》是治疗外感抑或内伤的争鸣不断，若从方证对应的角度来看则一目了然，有是证用是方，外感可以，内伤也可以。值得注意的是，这里“方证”的概念要比教科书中所说的“风寒表证”、“肾阴虚证”等提法更加明确具体，这是对现行脏腑辨证、八纲辨证等模式的具体化。如“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”，这里的“头痛发热，汗出恶风”即是桂枝汤的使用指征，这与同为风寒表证而表现为“头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”的麻黄汤证差异显著。