陈士铎头痛验案赏析

       □ 李鸿亮　河南省洛阳市第一中医院
       陈士铎是清代名医，所著《石室秘录》等，理法方药完备，“遵古训而不拘其法，师古法而不泥其方，辨证详审，处方灵活，屡出新奇”、“其于阴阳互根之阐释，五行生克之广用，鉴别诊断之明晰，随证遣药之巧妙，堪为临床之准绳。”头痛是临床常见病、多发病。陈氏验案可以效法。
       外感头痛：
       外感头痛多责之风邪为患，经言“头为诸阳之会”、“高巅之上，唯风可到”、“伤于风者，上先受之”。祛风散邪是其治疗大法。
       案一：人有头痛如破，无一定之位者，饮酒之后，当风而卧，风邪乘酒气入而中，酒气既散，风邪不去，遂留于太阳经。阳邪与阳气相战，故往来于经络之间作痛。病既得之于酒，治法似宜兼治酒矣，不知用解酒之药，必致转耗真气而头痛愈不能效。不若直治风邪，能凑效之速。方用救破汤：川芎一两，细辛一钱，白芷一钱水煎服，一剂痛止，不必再剂。
       川芎最止头痛，非用细辛则不能直上于巅顶，非用白芷则不能尽解其邪气而便达于经络。
       按：外感头痛无论是风寒、风热、风湿总是风邪袭络，邪在肌表，“其在表者，汗而发之”，给邪以出路，病自可痊。然驱邪必耗正气，故宜中病即止，“不必再剂”体现了“时时固护正气”的指导思想。遣方用药，别具一格。川芎为血中之气药、“助清阳而开诸郁，润肝燥而补肝虚，上行头目，下行血海，搜风散瘀，止痛调经”为君药。细辛“宣散风湿，补肝润肾”为臣药，白芷“芳香通窍而表汗”为佐使。全方散中有补，补中有散，使邪去而不伤正。
       内伤头痛：
       肝郁头痛 多因情志不畅，肝气郁滞所致，临床多表现为发作性头痛。
       案二：人有患半边头风者，或右或左，百药罔效。此病得之郁气不宣，又加风邪袭少阳经，遂致半边头痛。其病时轻时重，遇拂抑之事而更加之风寒天，则大痛而不能出门。治法宜解其肝胆之郁气，治胆必须先治肝，况郁气先伤肝后伤胆，肝舒而胆亦舒也。方用散偏汤：白芍五钱，川芎一两，郁李仁一钱，柴胡一钱，白芥子三钱，香附二钱，甘草一钱，白芷五分。水煎服，无论左右头痛，一剂即止痛，不必多服。
       川芎不单止头痛，同白芍用之，犹能平肝之气以生肝之血，肝之血生而胆汁亦生，无干燥之苦。而后用郁李仁、白芷，上助川芎，以散头风。又以柴胡、香附开郁，以白芥子消痰，以甘草调和其滞气，则肝胆尽舒而风于何藏，故头痛顿除。一二剂后不可多服，头痛既久，不独肝胆血虚，五脏六腑之阴阳尽虚。若单治肝胆以舒郁，未免销烁真阴，风虽出于骨髓之外，未必不因劳因感，风又入于骨髓中。故以前方凑功后，必须改用补气血之药，如八珍汤者治之，以为善后之策。
       按：肝郁头痛的发病相当于现代医学的血管神经性头痛，与情志、劳累、月经周期相关。发则疼痛难忍，甚则伴有恶心呕吐。休息后多能缓解。但可周期性发作。陈氏散偏汤确为对症之方。笔者常以此方化裁，多能收“一剂知，二剂已”之效。正如陈氏所言，必以养血益气收工，否则病不除。突出表现为周期性发作，且愈发作愈剧烈。笔者体会，以补肾填精之法与补气补血合用效果更佳。
       肾虚头痛 临床比较常见，头痛并不十分严重，长年累月头脑昏沉，甚则头晕，精神萎靡，气怯尿长。
       案三：人有头痛不十分重，遇劳遇寒遇热皆发，一般为少年时不慎酒色，又加气恼而得。人皆以头痛药治之，而不愈。此病得之肾劳，无肾水以润肝，则肝木之气燥，木中之火上升于巅顶，故头痛而且晕。治法宜大补肾中之水，而少以补火之品，使水足以制火而火可归原，自然下引入于肾宫，火有水养，则安然居肾，不再上升为头痛。方用八味地黄汤加减。熟地一两，山茱萸五钱，山药五钱，茯苓三钱，丹皮三钱，泽泻三钱，川芎一两，肉桂一钱。水煎服，二剂而头轻，十剂而痊愈。然后去川芎而加白芍、当归各五钱，再服二十剂，永不再发。
       六味为补精之圣药，肉桂引火归经，川芎治头痛，合用凑功如响。头痛在上焦，补肾中之水火在下焦，何以治下而上愈？川芎为阳药，然能补血而走于巅顶。况加肉桂，以助命门之火。同气相合，故能同群共济，而肾中水火，又复既济。
       按：经云“肾主骨、生髓，髓通于脑”。肾精不足，脑髓空虚，风邪入中故为肾虚头痛。正所谓“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。立法以养正为主，养正即所以驱邪。陈氏所论，辨证精详，用药丝丝入扣，充分体现了“急则治其标，缓则治其本”的原则。