肝硬化门脉高压的药物治疗

       2004-09-13
       肝硬化多由病毒性肝炎、酒精性肝病等发展而来。肝硬化一旦形成，常常导致门脉高压征，持续性门脉高压又导致侧枝循环的建立和开放，即血液迂回到食道下段静脉使之怒张，如进食时不注意，往往可使血管损伤破裂，发生上消化道大出血。近年来，临床上对肝硬化患者，特别是合并门脉高压者，给予药物来进行降压治疗，使肝硬化消化道大出血的发生率大大降低，基本上消灭了肝硬化因上消化道大出血的而导致的死亡。
       ■β受体阻滞剂
       以普洛萘尔（即心得安）应用最多。此药药价低廉，服用方便。它主要是通过阻断β1受体使心脏输出量减少，阻断β2受体引起的血管收缩，结果使内脏血流减少，门脉血流量减少，门脉压力降低。此药还能选择性地减少侧枝循环的血流量。有人研究发现，心得安可使门静脉和胃左静脉（主要供应食管静脉的血液）的血流量、血流速减少20％～30％。此药对肝硬化病人宜早期应用。
       ■钙拮抗剂
       主要有硝苯吡啶、维拉帕米、氟桂嗪、汉防己甲素等。这类药能够抑制细胞外液的钙离子流向细胞内，降低细胞内钙离子浓度，影响血管平滑肌的兴奋-收缩偶联，使平滑肌松弛，从而降低门静脉压力。硝苯吡啶即心痛定片，药价低廉，副作用很少，适合长期服用，对合并有高血压、冠心病患者更为适合。氟桂嗪（西比灵）也是临床常用的钙拮抗剂，每天口服一次即可，十分方便。据研究，肝硬化门脉高压患者舌下含硝苯吡啶15分钟，其压力即可明显下降。这类药的降压效果明显高于心得安，可有效预防肝硬化食道曲张静脉破裂引起的大出血。另据研究，钙拮抗剂（特别是汉防己甲素）可明显地抑制肝脏纤维化，而肝硬化就是肝脏纤维化的进一步发展。因此，所有慢性肝炎、早期肝硬化病人，应当尽早服用。
       ■硝酸酯类药
       常用的有硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯。这类药是冠心病患者的常用药。肝硬化门脉高压病人舌下含服此类药物，扩张静脉系统的作用较强（包括门静脉），对小动脉亦有一定的舒张作用，可显著地降低门脉压力。且副作用小，疗效肯定，值得推广应用。由于硝酸甘油的作用持续时间短，故多用长效的硝酸异山梨醇酯。
       ■H2受体拮抗剂
       主要应用西米替丁口服或静脉点滴，每天0.6克或0.8克。这类药原本是通过抑制H2受体减少胃酸分泌而用于治疗胃溃疡的。但临床实践中发现，它还有降低门脉压的作用，其机理尚未最后阐明。肝硬化门脉高压时，胃内可有小血管瘀血，通过胃酸作用，易发生胃黏膜糜烂、出血。应用西米替丁后，可抑制胃酸分泌，预防出血。
       肝硬化病人在选用上述药物时还应注意以下几点：第一，坚持用药，长期用药，不要“三天打鱼、两天晒网”。第二，上述药物可联合应用，但一般不得超过两种药物。第三，这些药物主要是降低门脉高压的，而对肝脏的病变没有作用，不会改善肝脏的蛋白质代谢，所以不能忘记综合治疗。第四，上述药物在肝硬化早期应用效果较好，但在肝硬化晚期也不应放弃应用。