顾润燥在脾胃病中的运用（上）

       脾胃同居中焦，五行属土，脾为阴，喜燥恶湿，以升为要，化生万物。其中脾阴者在《中医名词术语选释》中释为“脾本脏的阴精”，在《中医大辞典》中释为“存在于脾脏的阴液（包括血液、津液等）”。
       《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾与胃受纳转输、协调升降、温煦濡润，协同完成饮食吸收及精微输布，从而充养元气、化生气血、濡润脏腑四肢百骸，为“后天之本”，又称气血之源、升降之枢。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云“元气之充足，皆有脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也。”故内伤脾胃，为百病之源。
       世论脾胃者，肇于《黄帝内经》，详于东垣，及至清代叶氏胃阴说及吴澄之理脾阴法，补东垣之未备，使脾胃学说日臻完善。笔者在总结前贤经验的基础上提出“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”十八字诀作为调理脾胃之准则，本文仅从“顾润燥”在脾胃病中的运用加以阐述。观临床取法东垣温燥升提者众，文献立论气虚湿阻者多，故本文阐述详于润而略于燥，临证时尚需因人、因时、因地制宜，不拘常法，灵活机变。
       　润燥相合 生化之源
       脾胃同居中焦，五行属土，脾为阴，喜燥恶湿，以升为要，化生万物。其中脾阴者在《中医名词术语选释》中释为“脾本脏的阴精”，在《中医大辞典》中释为“存在于脾脏的阴液（包括血液、津液等）”。《素问·生气通天论》曰：“脾气不濡，胃气乃厚。”唐容川云：“脾阳不足水谷固不化，脾阴不足水谷仍不化也。”张锡纯云：“脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”可见脾阴乃脾脏之阴津，能够充养脾气，温润脾阳，是运化水湿及水谷精微的必须物质。
       与脾相对应，胃为阳，喜润恶燥，以降为顺，受纳饮食。唐容川云：“胃……阴液尤是化谷之本。”可见胃阴是胃中固有的阴液，是腐熟水谷的物质基础，也是胃阳功能活动的物质基础或动力源泉。
       由此可见润与燥是脾胃共同生理特性，相生相克，矛盾统一，唯有兼顾润燥，燮理阴阳，方具冲和之德。顾润燥即在强调脾胃温补升发基础上，不忘甘淡濡润，以顺脾胃生理之性。
       　辨鉴润燥 施治中州
       脾阳、胃阳、脾阴、胃阴虽各有属性，又是一个彼此联系的整体。然观世医，治疗脾胃病多重甘温健运，辛燥升发，忽略甘凉濡润。临证之际，当察其不足，审其有余，鉴别阴阳虚实，为施治中州之关键。
       《不居集》云：“脾胃之元气虚者，多因思虑伤脾，或因劳倦伤脾。”脾阴虚大多为慢性病迁延不愈所致，故多病程长、病位深、病情重。或是反复感受外邪而引起的暑邪、燥火、温邪、湿郁化热等灼伤脾阴；或是饮食不节，过食辛辣食物，导致胃阴津液损伤，火从内化，损伤脾阴；或是医药误治，大汗、大吐、大泻等损伤脾阴，也有因手术后失血过多，夺其阴液，使阴精暗耗，伤及脾阴；或是忧思过虑、劳倦过度伤及脾阴；或是先天不足的五脏阴虚，他脏腑阴液不足及脾，脾阴损伤。
       《蒲辅周医疗经验》有云：“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食。”《不居集》中云：“脾热者，轻手扪之不热，重按至筋骨又不热，不轻不重在轻手重手之间，乃热在肌肉，遇夜尤甚。其症心烦，怠惰嗜卧，四肢不收，无气以动。”脾阴是脾脏磨谷消食，运化水谷，化生营血津液，营养肢体，濡润九窍的重要物质。若脾阴不足，中气匮乏，可表现出饮食不思，食入不化，口干思饮、饮而不多，脘闷腹胀、四肢乏力，肌肤干燥，肌肉瘦削，身时烘热，大便干结，面色苍黄，两颧潮红，舌体瘦小，舌红少苔，脉沉涩或细数。
       饮食不节，长期过食辛辣、燥热、煎炸、火烤食品，热积胃中，胃失濡润，导致胃阴枯竭；或吸烟饮酒过量而耗阴化热，耗伤津液，导致胃阴损伤；或外感燥邪太过、暑热汗出过多，温热病邪致使胃阴被耗；或久病致使五脏六腑阴液损耗,如肝肾之阴虚,引起胃中阴液不足,造成胃阴虚损；或中药误治使汗吐下过度，以及过量服用辛温燥烈之药物，使胃阴耗损；另外七情不遂,气机郁结,郁久化热,郁热犯胃,也可灼伤胃阴。
       《不居集》有云：“胃中热则消谷,令人悬心善饥,脐上发热。”清代叶天士对胃阴虚的症状是这样描述的：“知饥少纳,胃阴伤也”，“舌绛而光亮,胃阴亡也”。因此胃阴虚证可表现为胃失受纳腐熟，胃气失降，阴虚内热，常见口淡乏味、饥而不食，干呕作恶，口燥咽干，咳嗽声重，痰少而黏，低热心烦，胃中灼热，便燥溲赤，舌红少苔，脉细数。
       　脾胃分治 燮理润燥
       缪希雍有云： “胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾之法，而不知甘凉滋润之药有益于脾也。”故脾阴虚证当治以滋养脾阴，取法甘淡濡润。前人创制不少新方，以适应临床客观之需，目前临床常用如慎柔养真汤、中和理阴汤、麦冬养营汤、六神散、甲已化土汤等，均可酌情选用。
       慎柔养真汤出自明代《慎柔五书·虚损门》，为“损病六脉俱数、声嘶、口中生疮、昼夜发热无间”之脾阴虚所设，是临床上治疗脾阴虚证的有效方剂之一。原方药物组成为人参、甘草、茯苓、白术、黄芪、山药、莲子、白芍、五味子、麦冬。在临床应用中可以太子参易人参，益气养阴，生黄芪用量宜少，防其辛热升散、耗伤脾阴，或改以五爪龙益气而不燥、养阴而不腻。
       中和理阴汤出自清代吴澄所著《不居集》，主治脾阴虚损，中气虚弱，脾胃大亏,饮食短少，痰嗽失血，泄泻腹胀，由人参、燕窝、山药、扁豆、莲肉、老米成方。阴虚火泛者加海参，失血者加丹参、荷叶，热盛者加丹皮、地骨皮。
       六神散出自宋代陈无择《三因极一病证方论》，方以四君子汤加干山药、白扁豆组成，主治小儿表里俱虚，气不归元，而阳浮于外，所以发热者。临床施治时多去白术，加玉竹、乌梅。
       药物如山药、茯苓、莲肉、芡实、扁豆、苡米、粳米等均为甘平濡润之品，扶脾养阴。其中山药为补阴之良药，其性平和，不似黄芪、白术之燥。《本草纲目》中有云：“山药入手足太阴，补其不足，清其虚热。”张锡纯在《医学衷中参西录》中谓：“山药，能滋阴又能利湿，能润滑又收涩，是以能补肺肾兼补脾胃。”更创制一味薯蓣饮，重用生山药四两，取其滋阴又能利湿，滑润又能收涩之性，临床运用时可加用元参一两，甘寒与咸寒同用，取其滋阴清热之能。
       张锡纯在《医学衷中参西录》有言:“慎柔和尚治阴虚劳热专用次煎。取次煎味淡，善能养脾阴也，夫淡气归胃。《内经》曾言之，淡能养脾阴之义。”因此临床运用时还需煎去头煎，服二、三煎，取其清补脾阴，甘淡滋脾之意。
       胃阴虚证当治以滋养胃阴，取法甘寒养阴，辅以酸味。处方可选麦门冬汤、竹叶石膏汤、叶氏养胃汤、一贯煎、连梅汤等。我在临床中喜用王氏致和汤加减化裁，取北沙参、麦冬、石斛、杷叶、石莲肉、竹叶、木瓜、甘草、陈仓米（方歌：致和沙参麦冬斛，石莲杷叶木瓜扶，竹叶陈仓甘草入，酸甘化阴胃津复。），并酌情使用绿萼梅、乌梅、花粉、玉竹、生山药等。因此证犹如炉烟已熄，灰中有火，治疗中要养阴与清热兼顾，单用养阴则邪热复炽，单用清热则阴气耗伤。
       燥润相因 中正平和
       脾为太阴湿土之脏而主运化水湿，得阳气温煦则运化健旺；胃为阳明燥土之腑而主受纳腐熟，得阴柔滋润则通降正常。故叶天士云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”然阴阳互根，相互为用，太阴脾脏之阴，既能滋养脾气脾阳，又能济阳明胃腑燥土之阳，使无燥热偏胜之弊；阳明胃腑之阴，即能济太阴脾土之阴，有助脾胃之阳，使无寒湿困阳之厄。故喻昌云：“相连脏腑，默相渗灌。”因此运用甘凉濡润、淡养胃气之法时，须知脾胃为一整体，阳动阴静，治有刚柔，既要防滋腻碍脾，又须避阴柔壅胃，故甘凉濡润之中，佐以辛香、辛苦流动之品，以达到补脾阴而不碍胃阳，培中宫而不燥津液，宣通滞涩而无燥之弊。
       脾升，主输布精微于周身；胃降，主受纳腐熟，推陈致新。清升浊降，则中气旺盛，化源充足，如黄坤载《四圣心源》云：“中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。”脾升胃降既互相矛盾，又相反相成。如周慎斋所云：“胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷，胃不得脾气之阴则无转运。”概括了两者的辨证统一关系。临证中虽升麻、柴胡、葛根、防风等，能鼓舞下陷之清阳，助脾气之升发，但此类药偏向温燥，易伤阴助火，故在临证中可选荷叶、生麦芽等轻清芳香之品，有升举清阳之功而不伤阴助火，既顾护了脾胃阴津，又达到升发脾之清阳的作用。消食导滞之品又宜以生谷芽、生麦芽、山楂、神曲、鸡内金等为主，同时以八月札、绿萼梅、玫瑰花等理气解郁，以生发脾气，复其升降，增其化源。
       至于阴虚夹湿、夹瘀，久病入络，则又宜参入芳化、和血、通络药味，不再一一列举，要在平时多读书、多临证、多读案，汲取前贤成果，以应无穷之变。