本升降浮沉之理，不拘寒热补泻——普济消毒饮浅识

       □ 高建忠　山西中医学院第二中医院
       普济消毒饮为临床常用名方，但用方者多从“清热解毒，疏风散邪”这一角度去理解和使用该方，致使该方疗效平平。如能从制方本意去理解该方，进一步随证加减使用，或可提高疗效。
       普济消毒饮出自《东垣试效方》：“泰和二年，先师以进纳监济源税，时四月，民多疫疠，初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头天行，亲戚不相访问，如染之，多不救。张县承侄亦得此病，至五六日，医以承气加蓝根下之，稍缓。翌日，其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃。或曰李明之存心于医，可请治之。遂命诊视，具说其由。先师曰：夫身半以上，天之气也；身半以下，地之气也。此邪热客于心肺之间，上攻头目而为肿盛，以承气下之，泻胃中之实热，是诛罚无过，殊不知适其所至为故……普济消毒饮子：黄芩、黄连各半两，人参三钱，橘红、玄参、生甘草各二钱，连翘、黍粘子、板蓝根、马勃各一钱，白僵蚕炒七分，升麻七分，柴胡二钱，桔梗二钱。”“共为细末，半用汤调，时时服之；半蜜为丸，噙化之，服尽良愈。”
       原文有方解，是以君臣佐使和四气五味及归经理论作解，但似乎不易直接明了李东垣制方本意。以张元素、李东垣、王好古等为代表的易水学派，临证时把药物依升浮降沉分为五大类，分别是风升生、夏浮长、湿化成、燥降收和寒沉藏，以治体内四时五脏之不平。按这种药物分类法，本方所用药物可以这样归类：黄芩、黄连、玄参、板蓝根为“寒沉藏”类；连翘为“燥降收”类；黍粘子、马勃、白僵蚕、升麻、柴胡、桔梗为“风升生”类；人参、橘红、生甘草为“湿化成”类。可以这样认为，本方所治大头天行为热毒壅滞于上，致使体内升浮降沉失序，治疗重在以药物的升浮降沉偏性来恢复体内失序的升浮降沉，清热解毒仅为其次。这种治疗客观上起到了疏风散邪的作用，但立方者并没有这样考虑。套用清代医家尤在泾“一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻”（《医学读书记》）之语来认识本方立方之旨，是再恰当不过了。
       温病大家吴鞠通特别尊崇李东垣，在《温病条辨》中治疗“大头瘟、虾蟆温”也曾用该方，“治法总不能出李东垣普济消毒饮之外”。但由于未能领会原方立方之旨，依己意作了加减：“温毒咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟、虾蟆温者，普济消毒饮去柴胡、升麻主之。初起一二日，再去芩、连，三四日加之，佳。”并解释说：“去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也。”“去黄芩、黄连者，芩、连里药也。病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也。”而吴鞠通毕竟是临床大家，其加减尚为有度，在去掉“风升生”的柴胡、升麻同时，也去掉了“寒沉藏”的黄芩、黄连，加减后的方剂仍然保持了原方的升降对比，临床使用仍然是有效的，只是立方境界有高下之分而已。至于病起三四日加芩、连，这在吴鞠通临证时需要，在李东垣临证时已不必，因一剂已愈，等不到三四日了。
       晚清医家叶子雨认识到了去升、柴、芩、连之误。他在《增补评注温病条辨》中说：“此方有升、柴之升散，亦有芩、连之苦降，开合得宜，不得讥东垣之误也。去升麻、黄连尚可，去黄芩、柴胡则不可。只知泥执三焦，不知有阴阳十二经脉；只知外感之温邪，不知有伏气之温病温毒，乃内附疫邪，借少阳为出路，舍柴胡何以驱转伏邪？况数证亦难以一方蒇事。温热、瘟疫不分，误人非浅！”批评他人“泥执”时，不知自己也泥执于“伏气”、“驱转伏邪”，皆因未领会原方之旨。