口疮屡见厥阴病 冯世纶临证实录（十一）

       □ 高建忠　山西中医学院第二中医院　余晖　首都医科大学附属北京中医医院
       案 例
       李某，女，54岁。2010年3月22日初诊。
       患“复发性口腔溃疡”2年余，近2月口疮屡发，旧疮未愈，新疮又起，口内灼痛，无有休止，影响进食。伴见心下痞满，大便不畅，痔痛便血。舌苔白腻中剥，脉沉细。辨六经属厥阴病，辨方证属生姜泻心汤加赤小豆、当归、生石膏、生地炭证。处方：炙甘草12克，黄芩10克，黄连3克，清半夏15克，党参10克，干姜10克，赤小豆15克，当归15克，生石膏45克，生地炭12克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
       2010年4月5日二诊：药后口疮即愈，大便如常，痔疾未发，胃脘也无不适。补诉有“慢性咽炎”病史，反复咽干、咽痛，时有干咳，求一处方。诊见苔白微黄，脉细。辨六经属少阳病，辨方证属小柴胡加石膏汤加桔梗、赤小豆、杏仁证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桔梗10克，炙甘草6克，赤小豆15克，炒杏仁10克，生石膏45克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
       体 会
       关于厥阴病
       对于厥阴病篇，历来是解读《伤寒论》的难点。有关厥阴病的争议，历代《伤寒论》注家始终没有停止过。多数注家以《内经》解《伤寒论》认为：厥者，尽也，厥阴病是伤寒六经病证的最后一经病。病至厥阴，阳气衰败至极，阴寒郁滞也至极，或可阳气败竭而死，或可阴尽阳生而愈。也有学者认为厥阴属表，非为尽阴。冯世纶传承老师胡希恕学术，独树一帜提出：《伤寒论》六经与《内经》六经完全不同，《伤寒论》六经当从八纲解读，不当从脏腑、经络解读。以八纲解六经，则厥阴属半表半里阴证，既非“最后一经病”，也与厥阴经、肝胆、心包等脏腑经络无关。而判定厥阴病的主提纲即为《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出：“寒饮郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化热，因呈上虚下寒、上热下寒之证。”
       关于生姜泻心汤方证
       生姜泻心汤方证见于《伤寒论》太阳篇的第157条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”一般认为，本方主治太阳病变证之痞证，也有学者把本方证归属于少阳病。冯世纶通过对厥阴病的反复研究，认为生姜泻心汤方证，是半表半里阴证的上热下寒证，当属厥阴病。
       《伤寒论》中，半夏、甘草、生姜三泻心汤同治心下痞证。以半夏泻心汤为基础方，甘草泻心汤是在半夏泻心汤基础上加大缓急安中的炙甘草用量而成，用于治疗半夏泻心汤证中气较虚而急迫者；生姜泻心汤是在半夏泻心汤基础上减少干姜用量，加用较大量温化寒饮的生姜而成，用于治疗半夏泻心汤证寒饮较重者。基于甘草泻心汤在《金匮要略》中治疗“狐惑”病变，冯世纶传承其老师经验，临证用治口腔溃疡，屡用屡效。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中即指出：“实践证明甘草泻心汤对于口腔溃疡确有明显疗效。”“临床还常遇久久不愈的顽固重证，以本方加生石膏，或加生地而多取捷效。”而在本案中，冯世纶明确指出，所用方为生姜泻心汤，较甘草泻心汤侧重于化饮。
       对本案辨证论治的梳理
       并非所有口疮病变都属厥阴病，但对于反复发作、久治不愈之口疮，临证确以厥阴病为多。本案上有口疮灼痛，上热无疑。中有心下痞满，下有大便不畅（非大便闭结），脉又见阴象，下寒中虚已显。上热下寒，虚实并见，既不在表之太阳、少阴，又非里之阳明、太阴，也不是半表半里之少阳，唯属半表半里阴证之厥阴最为恰合。方取生姜泻心汤加生石膏、生地炭，清上温下，补虚泻实。考虑到口疮并见痔血，故合用赤小豆当归散。药进7剂，诸症俱失，反证六经、方证辨识无误。二诊以小柴胡加石膏汤治疗咽部病变，也属冯世纶常用手法，因清窍病变以少阳病为多见。