伏邪致痹机理初探

       后世医家禀《内经》之伏邪思想，在痹证理论上不断充实完善。如《金匮翼·热痹》中指出：“所谓阳遭阴者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒气客之，热为寒郁，气不得通，久寒亦化热，则(疒+君+巾)痹熻然而闷也。”
       《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”这已为历代医家所公认，但对其病机方面的认识却见仁见智。众医家多认为痹证为外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所致。虽知之以正虚外感，治之以祛邪扶正，总以祛风、除湿、散寒、清热之法，补气、养血、补火之术，效却非彰，何也？盖袭人之外邪，同也；而发病之径由，异也。故后世又有伏邪发病理论。如清·刘吉人的《伏邪新书》云：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。”根据前人的论述，凡外感六淫病邪，侵入人体后伏藏于内，不立即发病，过了一段时间才出现症状者，均为伏邪（或称伏气）。由伏邪所致的痹病叫伏邪痹病，亦叫伏气痹病。本文从伏邪学说角度来探讨伏邪在痹病发病中的作用机理。
       　　伏邪致痹说之源流
       伏邪之说源于《内经》。《灵枢·贼风》曰：“夫子言贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非必离贼风邪气，其故何也？岐伯曰：此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”这里的故邪可以看为是伏邪学说的渊源。后人普遍认为这是《内经》中首次提出伏邪致病之说。相反若体内无伏邪，则不能为痹。《素问·痹论》曰：“荣卫之气，亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹。”说明当人体营卫功能正常时，机体免疫功能正常，不能病发痹证。而“真气不能周”时则发为痹证。《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”这里的“其时”，既可是时令之意，亦可为机体处于某一功能状态之时，即机体免疫功能失常之时，其“重感”与“故邪相袭”而为痹。本篇又曰：“食饮居处，为其病本也。”说明饮食、环境因素皆可致邪伏体内，待机而发。综上可见，《内经》对伏邪成因、伏邪致痹论述深刻，是后世医家论痹、治痹的理论渊薮。
       后世医家禀《内经》之伏邪思想，在痹证理论上不断充实完善。如《金匮翼·热痹》中指出：“所谓阳遭阴者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒气客之，热为寒郁，气不得通，久寒亦化热，则(疒+君+巾)痹熻然而闷也。”明确指出伏邪有寒热之分，且为整个病程病机转化之关键。而叶天士《临证指南医案》中更指出：“从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于脏腑，故辛解汗出，热痹不减，余以急清阳明而治小愈。”详细论述了湿热之邪内伏致痹，且指出治痹不治伏邪，痹必不已。而痹病日久不愈，则“必有湿痰败血瘀滞经络”，此又为痹病反复、缠绵难愈之根源。
       　　伏邪的内涵及致痹特点
       伏邪有狭义与广义之分。狭义伏邪指伏气温病，即外邪侵犯人体，正气被束，不能托邪外出，使邪气得以伏匿，或伏于膜原，或伏于肌腠，或伏于肌核，或伏于脂膜，逾时而发。广义伏邪则指一切伏而不即发的邪气，既指七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素，也包括伏气温病。如清代王燕昌《王氏医存》言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”
       伏邪不仅有外感所致伏邪，还包括内伤杂病所致伏邪：如经过治疗的内伤疾病，病情得到控制，但邪气未除，病邪潜伏，可引发他病。或某些内伤疾病经治疗，达到临床治愈，但未能彻底祛除病因，使残余邪气潜伏下来，遇诱因则反复发作。就会如刘吉人《伏邪新书》所云：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”或者尚有一些患者因遗有父母先天之邪毒，伏藏体内，逾时而诱发。再者由于先天禀赋各异，后天五脏功能失调，自气生毒，渐而伏聚，遇因而发等等。
       伏邪致痹的特点有：1．邪气内伏，病自内发。且初发多以里证为主，或仅有里证而无表证。如痹证遇风冷阴雨可引发关节疼痛，但却无恶寒表证，即使有表证亦轻且短。2．同是伏邪致痹，治疗效果却不同。如痛风性关节炎可以较快控制症状，而类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮则疗效难以速显。3．伏邪隐匿，难以祛除，易于复发。多数痹证患者病情反复，缠绵难愈，病程长短不一，多有初次“治愈”而后又复发者，细究其因则或因邪未尽除，遗邪伏内；或因正气虚弱，不能祛邪外出；或因劳累，复感风寒、风热或汗出当风，居住潮湿等，外邪引动伏邪，则痼疾复发。
       从现代医学角度看伏邪致痹
       现代医学认为，许多风湿免疫病除与外在因素（如病原微生物感染、机械因素如外伤）有关外，与内在因素（如人类白细胞抗原、免疫功能紊乱、代谢障碍、遗传因素等）有着更密切的关系。《素问遗篇·刺法论》强调“正气存内，邪不可干”，这里的正气，从现代医学角度来看就是人体机能正常、处于健康状态的另一种说法。如果人体机能异常，则病变丛生。
       免疫功能紊乱是许多风湿免疫病的病理。这种免疫功能紊乱，从中医学角度来看，与伏邪致病有极为相似之处。如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征，与免疫复合物和自身抗体形成及产生有着重要作用。这些免疫复合物和自身抗体人体本身并没有，是受外来抗原（如病原微生物等）或一些自身抗原刺激才产生和出现，但一旦这些免疫复合物和自身抗体形成而没及时清除，人体就处于异常免疫状态，当再次受到相同抗原刺激时，则疾病复发。这些免疫复合物和自身抗体从中医学角度来看可以归属于“伏邪”范畴，其导致发病的机理与伏邪受外邪引诱而发病机理相似。
       代谢障碍性疾病如痛风所引起的痛风性关节炎，与嘌呤代谢异常导致体内尿酸盐结晶、沉积关系密切。人体内这些增多的尿酸盐是痛风反复发作的病理基础，遇诱因如饮酒、高蛋白饮食、脚扭伤、受寒、感染时则易引起痛风复发。这些增多的血尿酸也可以归属“伏邪”范畴，平时伏而不发，遇诱因则导致脚趾等关节红肿热痛形成痹证，如《诸病源候论》所言“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”
       还有遗传因素，亦可从伏邪致痹角度得到较好解释。如血清阴性脊柱关节病，与遗传基因HLA-B27明显相关，提示本病发病机制可能与遗传因素有密切关系。这与一些患者因遗有父母先天之邪毒，伏藏体内，逾时诱发很相似。另外还有一些如银屑病关节炎、硬皮病等由于先天禀赋各异，后天五脏功能失调，自气生毒，渐而伏聚，遇因而发等。
       综上所述，伏邪致痹学说源于《内经》，充实完善于后世历代医家。用伏邪理论解释痹病，可从错综复杂的变化中找出共同特征。这个共同特征就是：机体之内，可因某种原因（外因或内因）诱发和产生“伏邪（如前文所述的免疫复合物、自身抗体、增高的血尿酸等等）”，而这种“伏邪”正是痹病产生、发展、转化和复发的重要原因之一。