肺主宣肃在治咳中的运用

       □史锁芳　郭立中　南京中医药大学附属医院　周仲瑛　指导
       《内经》认为肺主气，司呼吸，主宣发肃降。宣和降基本概括了肺气活动的基本形式。肺气有宣有降，对立统一、动态平衡，才能吐故纳新，维持体内清浊之气的新陈代谢，呼吸才能调匀。同样，肺气有宣有降，则精微得布，废物得出，从而维持人体新陈代谢的正常进行。
       肺的宣发、肃降正反相成
       肺之宣发、肃降是正反相成的两个过程，是两种性质不同的气的运动形式，又是有机的整体。生理状态下，二者相互依存、相互配合、相互促进又相互制约，在相互对立中求统一，是肺气功能正常的保证。
       临床上，当“肺失宣降”之时，就会出现咳嗽、气喘、胸闷等症状。随着肺气的运动表现形式不同，会有主次不同，如外邪犯肺的咳嗽，多以肺气不宣为主，肺气不降为辅。内伤咳嗽则常以肺失肃降为主，肺气不宣为辅。因此，有时需要宣肺为主，辅以肃肺；有时又须肃降为重，辅以宣肺，但都需恰当配伍、有机组合。因而个人认为“宣肃理肺”之法是治疗咳嗽的重要原则，准确而灵活的把握宣肃理肺法的运用对咳嗽的疗效起着至关重要的作用。
       宣肺达邪，宣中带肃，宣发为主
       该法主要用于咳嗽初期或夹表证者。初起咳嗽，多因不慎受凉，邪气犯表，肺气不宣，临床多见咳嗽或有恶寒、发热，常带伴有明显鼻塞及鼻流清涕者。
       针对风寒咳嗽，运用温散宣肺是其常法，方如三拗汤、止嗽散等；如遇风热之咳，则宜疏风清宣，方如桑菊饮等；风燥咳嗽宜于润燥宣肺，方如桑杏汤。
       若过用苦寒清凉、过于清肃降气，甚或滥用抗生素，则宜致寒遏肺气，失于宣达，临床多见声音嘶哑，胸闷，咳声不扬，或闷咳不畅，有痰难咯等，对于此种局面应强化宣肺达邪、宣利肺气，药如麻黄。若遇凉燥咳嗽，更应温宣润燥，方如杏苏散，若遇风夹湿热咳嗽，则应疏风宣肺为主，佐以流气化湿，方如三拗汤、吴鞠通之氏宣痹汤、三仁汤。临床遇到此等咳嗽尤须防范过用清凉肃肺之品。
       冬季寒冷咳嗽予温散宣肺较易，然在夏季在空调环境下引起的咳嗽，也应采用温宣肺气的方法。对于外感咳嗽，咳嗽剧烈，或呛咳频作，咳则小溲自遗者，虽然病程较短，在选用宣肺之法的同时，还应顾及肺有宣肃之性，应稍稍配用肃肺、敛肺之法，常收奇效，方如补肺阿胶散（《小儿药证直决》）。
       对于素体阳旺之体患感，易于出现外寒内热夹痰之证，此时常常宣肃并用、宣中带肃、寒热同施，在分寸的把握上，要以宣肺达邪为主，肃肺、清肺为辅，方如华盖散，甚者麻杏石甘汤；如遇素体亏虚，或产后患感咳嗽，应该采用益气扶正、温宣肺气之法，方能合拍，方如参苏饮、人参新加汤，甚或麻黄附子细辛汤。
       如遇脾胃不健者患咳嗽，若舌苔偏黄，但舌质偏淡，胖大有齿痕，大便素溏者，常常要注意益气健脾温宣，最忌大剂寒凉单用，败人元气，方如《千金》苇茎汤。
       总之，结合临床体会，宣肺之法治疗咳嗽要特别注意询问咳嗽“四要素”，即咳嗽诱因是否因寒加重；咳嗽之声是否闷咳不扬（或咳声嘶哑）；咳嗽是否觉有痰难以咯出；咳嗽伴有症状是否合并鼻窍不通之症。
       肃顺润降，肃中带宣，以肃为主
       该法主要适用于内伤咳嗽，比如痰湿咳嗽需要燥湿肃肺化痰，方如杏苏二陈汤、三子养亲汤等；痰热咳嗽则运用清热肃肺化痰，方如清金化痰汤，倘若遇肠道腑实、气逆咳嗽，可遵“肺与大肠相表里”理论，从肠治肺，方如宣白承气汤，肠腑得通，则肺气肃降正常，这是肃肺降逆的变法。
       若遇脾虚肠痹、痰多气逆，笔者模仿《古今医鉴》之竹沥达痰丸创制了“清源化痰颗粒”（六君子汤、礞石滚痰丸、三拗汤），用治老年慢阻肺脾虚肺热肠痹咳嗽疗效满意。
       如遇肺胃气逆，咳则作呕，则应肃肺和胃，可用橘皮竹茹汤、小半夏汤化裁。如遇肝肺气逆，咳嗽、胸胁苦满，可用肝着汤、旋覆代赭汤抑肝降逆以利肃肺；冲气犯上呛咳频作，则复入柴前连梅煎。
       如遇阴虚咳嗽，则宜采用清润肃肺之法，方如沙参麦冬汤、补肺阿胶散等；若遇湿热咳嗽，口黏、口苦、口中异味，苔黄腻，胸闷不舒者，应重视宣达肺气，切不可一味清利肃降，可选吴鞠通之宣痹汤及《伤寒论》之麻黄连翘赤小豆汤化裁，宣化利湿、利于肺气肃降，则咳嗽易于控制矣。
       在具体运用肃肺法时，由于肺气的宣降作用是对立统一的，因此，常需在肃肺降气的基础上适当配用宣达肺气之品。
       病案举例
       王某，女，38岁。3天前不慎受凉，初起鼻塞，清涕，咳嗽，咽痒伴有鼻痒耳朵痒，咯清稀痰，咽部不舒有异物感。服用抗生素和蓝芩口服液等药后，声音突然嘶哑，有黄脓痰，鼻流黄涕，咳嗽声闷，汗出，大便偏干，舌苔薄黄、舌边尖红，脉浮小滑。诊为风邪伏肺、肺经郁热、肺气失宣，治拟疏风宣肺、佐以清肃化痰。药用麻黄5克，桑叶15克，杏仁10克，辛夷10克，桔梗6克，生甘草5克，薄荷（后下）6克，木蝴蝶6克，牛蒡子10克，前胡10克，鱼腥草20克，7剂。患者复诊自述初服两剂后，声音即好转，7剂服完咳嗽和黄痰等症明显减少，大便正常，声音如故，唯咽部异物感未除，舌质偏暗，予前方去加入土牛膝10克，僵蚕10克，继续服用7剂后，咽部异物感消失。
       本案初起外感，因误用清肃寒凉，导致风邪郁伏，肺经郁热。药后声哑、闷咳即是本病的机要所在，即使咯吐脓痰、鼻流黄涕，也应注重宣达肺气，这是本案的着眼点。故予麻黄、桔梗、桑叶、薄荷、辛荑等以宣肺达邪、宣通鼻窍，使肺气宣通、邪能外达，再配木蝴蝶、牛蒡子宣通利咽，前胡、杏仁宣肃肺气，鱼腥草清肃肺热，整方宣中带肃，清肃尤宣，故能获效。二诊时因咽喉异物、舌质偏暗，故予僵蚕祛风痰、消瘀结，药后咽症得除。