标本兼顾　衷中参西 不孕症治疗刍议

       □ 谢文英　张良芝　河南中医学院
       肾之精气亏虚是不孕症的基本病机，在不孕症发展的不同阶段，又有不同阶段各自的特点，但总以痰凝、血瘀、气滞为主要矛盾。作者在标本兼顾治疗不孕症的同时，还结合现代医学性腺轴中卵巢周期变化的3个阶段用药，疗效显著。
       笔者在长期的临床实践工作中，运用中医理论，参考现代医学理论辨治不孕，疗效颇佳，现将临床经验总结如下。
       病因病机
       基本矛盾：肾之精气不足
       不孕症在临床上有原发性不孕和继发性不孕之分，目前绝大多数医家在辨治不孕时，把不孕症分为四型，即肾虚、肝郁、痰凝、瘀阻，注重不孕当前的主要矛盾。但笔者认为，在关注主要矛盾的同时，不应忽略贯穿于疾病始终的基本矛盾，即肾之精气不足。《灵枢·决气》曰：“两神相搏，合而成形，常先身生，是为精。”《灵枢·经脉》又说：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。……阴阳和，故能有子。”指出受孕的基本条件在于肾之精气盛，从而得出肾中精气亏虚是不孕症的基本病机。治疗时补肾侧重于补肾精，而肾为先天之本，内涵元阴、元阳，元阴、元阳有赖于肾中精气所化生，故治疗时重在补肾精，根据偏阴偏阳之不同，再兼以补肾阴、补肾阳。
       主要矛盾：气滞、痰凝、血瘀
       肾中精气亏虚是不孕症的基本病机，而痰凝、血瘀、气滞又是最常见的主要矛盾之所在。
       气滞 肝主疏泄，条畅气机。疏泄正常，冲任调和，胞脉得养，故能受孕。但不孕患者往往求子心切，心理压力较大，心情抑郁不解，若心情抑郁，厥阴之气失宜，气血失和，冲任不资，则不能受孕，故笔者把肝气郁结作为不孕患者一个重要的致病因素，注重疏肝解郁，同时与患者及其家属进行沟通，减轻其心理负担，消除心理障碍。正如《女科辑要》所说“子不可以强求也，求子之心愈切，而得之愈难。”
       痰凝 《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“女子不孕之故……因体盛痰多，脂膜壅塞胞中不孕。”心情抑郁不解，肝之疏泄失常，气行则津行，气滞则津停，痰湿内生；木旺乘土，影响脾胃的运化功能，脾胃为生痰之源，痰湿内生，阻塞胞络而致不孕。
       血瘀 《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“女子不孕之故……因宿血寄于胞中，新血不生不能不孕。”女子以血为本，经水乃血所化生，脏腑功能正常，气血调和则经行正常而孕自成。若经期不加防范，内伤外感，湿毒秽浊之邪内侵，再加上心情不畅，致气血不调，瘀血阻滞而不能摄精成孕。
       分型论治
       笔者治疗不孕，在解决主要矛盾的同时，兼顾基本矛盾，采用自拟方：熟地15克，山萸肉15克，枸杞子12克，怀山药15克，白术10克，菟丝子15克，鹿茸3克，红参15克，炙甘草6克，紫河车6克（另冲）为基本方，再结合中医辨证论治的特色辨治，具体分型证治如下。
       肾虚证
       临床具体可再分为肾精虚、肾阳虚、肾阴虚三证。
       肾精虚 表现为婚久不孕，月经稀发，或月经不调或停闭，量少色淡，腰膝酸软。舌淡，苔薄白，脉沉细。治以补肾填精，调理气血，温养冲任为主。方药选用自拟方加当归12克，川芎10克，桂枝6克，杜仲12克，川椒6克，菟丝子15克，覆盆子15克。
       肾阳虚 表现为婚久不孕，月经延迟或停闭不行，色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良。舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。治以补肾暖宫，调补冲任为主。方药选用自拟方加巴戟天15克，补骨脂15克，肉桂6克，鹿角霜20克，川椒15克，紫河车加量为15克。
       肾阴虚 表现为婚久不孕，月经提前、量少或停闭，经色鲜红，或行经时间延长甚至崩中或漏下不止。舌红略干，苔少，脉细或细数。治以滋肾养血，调补冲任。方药选用自拟方加龟板20克，鳖甲20克，地骨皮10克，胡黄连6克。
       肝郁气滞
       表现为月经先后无定期，经量不多，色黯，常夹有血块，经行不畅，伴腹痛下坠，经前乳房胀痛，性情急躁，心烦易怒，精神抑郁。舌苔正常，脉细弦。治以疏肝解郁，补肾填精，调经通络。方药选用自拟方加柴胡10克，香附6克，川牛膝15克，益母草30克。
       痰阻胞宫
       表现为婚久不孕，形体较胖，月经推后、稀发，甚则停闭不行；带下量多，色白质黏无臭，舌淡胖，苔白腻，脉滑而细。治以燥湿化痰，行滞调经，补肾填精。方药选用自拟方加苍耳子9克、制附子9克、陈皮6克、制半夏12克，茯苓20克。
       瘀滞胞宫
       表现为婚久不孕，月经推后或周期正常，经来腹痛，或进行性加剧，经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行不畅、淋沥难净，或经间出血，或肛门坠胀不适，x交痛，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩。治以活血化瘀，温经通络，补肾填精。方药选用自拟方加蒲黄15克，五灵脂15克，赤芍15克，延胡索10克。
       注重调经
       《女科要旨》云:“妇人无子，皆由经水不调……种子之法，即在于调经之中。”肾中精气充足，天癸至，冲任充盈，胞宫得养，月事以是下，才能受孕。笔者在运用中医理论辨证治疗不孕症的过程中，结合现代医学性腺轴中卵巢周期变化的3个阶段来调经。
       第一阶段
       月经干净后，由于内膜脱落，精血耗伤，血海空虚，正待修复，治以补肾填精，温暖下元，充养血海为主，以促卵泡发育，加枸杞子、胎盘粉等。
       第二阶段
       月经中期即排卵前后，治以滋肾活血促卵泡排出，酌加丹参、川牛膝等。
       第三阶段
       月经中期至月经前期肾气旺，天癸充，冲任盛，为阳气活动旺盛阶段，治以补肾助阳，使脏腑和顺，痰湿自化，络脉得通，月事如常，促进排卵，达到治疗不孕的效果。
       病案举例
       患者张某，女，31岁，2008年2月22日初诊。结婚6年，婚后未采取避孕措施，一直未孕。自初潮起月经不调12年，月经史：15岁初潮，40天～6个月一潮，因此长期服用调经类中药或性激素催经。经量先多渐少，经色红，夹血块，5～7天净。经前乳房胀痛，小腹胀，经期小腹胀痛。舌淡红，苔薄白，脉细。末次月经：2007年10月23日。辨证为肝郁气滞，治以疏肝解郁，补肾填精，调经通络。方药选用自拟方加香附6克，川牛膝30克，益母草30克。先后通过电话指导调方服药约60余剂。
       2008年5月4日二诊：月经仍未来潮，舌脉同上。中药守上方加香附10克，木香10克，枳壳10克，丹参20克。6剂，水煎服。
       2008年5月12日三诊：舌脉同上。守5月4日方，加鸡血藤30克，川牛膝30克。14剂，水煎服。
       2008年6月28日四诊：月经6月26日来潮，量少，色淡，今日经量转多，经色转鲜红，无腹痛，舌尖红，苔薄白，脉细。以和血调经为法，当归芍药散加味，处方：当归10克，炒白芍10克，川芎9克，白术10克，茯苓10克，益母草30克，香附10克，丹参10克，菟丝子15克，胎盘粉10克（另冲）。7剂，水煎服。
       经过2年调治，顺产一健康男婴。