ACS治疗的降脂策略

       2004-08-31
       急性冠脉综合征（ACS）是指因急性心肌缺血所致的一组临床症候群。主要包括急性心肌梗死（伴ST段上抬或下移，伴有Q波形成或无Q波形成）和不稳定性心绞痛。降脂治疗已成为ACS药物治疗的重要手段之一。最近，在北京举行的第三届急性冠脉综合征临床研究和介入治疗国际研讨会上，国内知名血脂专家，来自中南大学湘雅二院的赵水平教授认为，当前降脂治疗的热点在于：针对高危人群，首选他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低30％～40%。
       ■他汀类药物疗效最佳
       赵水平教授介绍，当我们谈及血脂异常时，主要包括4个方面，即总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)升高、甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白－胆固醇（HDL－C）低下。所以，从逻辑上来说，对血脂异常的干预应称之为调脂治疗，即降低TC，降低LDL－C，降低TG，升高HDL－C。基于循证医学，当治疗血脂异常的目的是为防治冠心病时，则其重点应放在降低LDL－C（或TC）方面，这一观点在2002年德国柏林召开的24届欧洲心脏学年会（ESC）上得到了再次强调。在降低胆固醇（或LDL－C）方面，目前最有效的药物仍然是他汀类药物。
       已有的研究显示，他汀类药物可延缓、阻断或消退冠状动脉粥样硬化（AS）的病变；缓解心绞痛，减轻心肌缺血；防范与减轻事件后果；防止复发或延缓病情。由此可见，他汀类药物在冠心病防治的总过程中起到重要的作用。
       以往定量冠脉造影检测表明，他汀类药物能延缓动脉粥样硬化（AS）。血管内超声检查（IVUS）能更可靠、准确地判断AS斑块。国际进行的REVERSAL研究显示，经IVUS证实大剂量阿托伐他汀（80毫克）强效降脂可停止或阻止动脉粥样硬化进展，而既往一般性降脂（普伐他汀40毫克）仅能减慢病变进展速度。最近国外Jensen等人的一项研究报道，使用舒降之40毫克/天治疗12个月，LDL-C降低大于42.6%，冠脉内超声检测发现斑块体积较基线时显著减小。
       此外，国际一项最新的汇总了58项他汀类药物的临床试验研究结果显示：他汀类药物的临床获益与服药时间相关——治疗时间越长，获益越大；应用他汀类药物1年、2年、3~5年及6年以后，心脏事件的危险分别减少11%、24%、33%、36%。因此，目前主张对于有使用他汀类药物适应症且无明显不良反应者，应尽可能长时间的应用他汀类药物治疗。
       著名心脏专家Topol教授在2004年《新英格兰医学杂志》上发表述评：在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。
       ■LDL-C降至越低临床获益越大
       赵水平教授介绍，心脏保护研究（HPS）是至今最大规模的有关他汀类药物的临床试验，受试者为20536例冠心病及心血管病高危患者。治疗组服用辛伐他汀40毫克/天，随访时间5年。结果表明，辛伐他汀治疗使LDL-C平均降低37%。治疗组冠心病事件降低24%，中风发生的危险性降低27%，总死亡率降低12%。研究还发现，不论受试者的基础LDL-C水平如何，即使已低于2.6毫摩尔/升，通过辛伐他汀（40毫克）治疗，都能获得明显的临床益处。
       新近公布的国外PROVEIT研究结果显示，与标准降脂治疗（普伐他汀40毫克，将LDL-C降至2.5毫摩尔/升）相比，对近期有ACS的患者进行他汀类药物强化降脂治疗（阿托伐他汀80毫克，将LDL-C降至1.7毫摩尔/升），能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生；阿托伐他汀强效降脂在治疗早期（30天）即显示获益，效果快而明显。从上述已有的试验可见：LDL-C小于2.6毫摩尔/升者也应降脂，LDL-C降得低些，临床获益则大些；LDL-C降低大于等于1.5毫摩尔/升（相当于服用他汀类药后LDL-C降低40%），获益最明显。
       目前在临床中许多高危患者的LDL-C没有获得应有的降低，赵教授认为，其中一主要原因为人们担心较大剂量的他汀类药物会将血脂降得过低，另一原因为安全性问题。事实上，一般人们很难将LDL-C降至很低。PROVEIT研究显示，他汀类药物强化降脂治疗（阿托伐他汀80毫克）也未见安全性问题。
       ■降脂指南新动向
       赵水平教授还谈到，2003欧洲高血压指南中，首次将降脂治疗中LDL-C/TC（总胆固醇）的降幅作为治疗的目标之一。降脂治疗二级预防的对象包括：冠心病、外周动脉疾病、缺血性脑卒中、大于50岁糖尿病或大于10年病史。使用他汀类药物降脂治疗胆固醇的起始值为：TC大于3.5毫摩尔/升。目标值为：TC降30%，LDL-C降40%；或TC降为4.0毫摩尔/升，LDL-C降为2.0毫摩尔/升。
       2004年7月13日《循环》杂志发表美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告指南ATPⅢ补充说明要点：对于危险性非常高者，将LDL-C降至小于1.8毫摩尔/升（70毫克/分升）是一种治疗的选择，现有临床试验证据亦证明它是一种合理的临床策略。对于高危或中等度危险的患者进行降LDL-C治疗时，提倡强化治疗，达到LDL-C至少降低30%～40%。