临床抗抑郁药不良反应研究

       2004-05-24
       由于抗抑郁药在临床应用中的疗效都相近，所以在选择药物时大多考虑它们的不良反应。其中沿用多年的三环类抗抑郁药（TCA）阿米替林和氯米帕明近年来临床应用已明显减少，但它的亚治疗剂量使用仍较普遍。
       ■三环类抗抑郁药
       这类药物的不良反应主要与其作用机理有关。由于该类药物抑制突触间隙对5－羟色胺和去甲肾上腺素的重摄取，因而延长了这些神经递质的作用。此外，该类药物对毒蕈碱受体有拮抗作用，产生口干、便秘、浊视、尿不畅/潴留；作用于组胺受体和α1－肾上腺素能受体，则分别引起镇静作用和导致体位性低血压。近来又有研究证实，三环类抗抑郁药对心肌起奎尼丁样作用，能影响心脏传导，其潜在后果包括房室和心室内传导减慢和心室再极化减慢，表现为PR、QRS和QTc间隙延长和可能最终导致心律失常。另有研究发现，所有的三环类抗抑郁药都降低惊厥阈，这种作用似乎是剂量相关性的。其他的不良作用包括低钠血、体重增加和性功能障碍，后者对男性可能表现为阳痿和射精推迟或疼痛，对女性则可能使性高潮推迟，对两性均可使性欲减退和性快感缺失，但推迟射精作用则可能有利于治疗早泄药物的开发（现已有对氯米帕明用于治疗早泄的研究）。
       ■选择性5－羟色胺重摄取抑制剂（SSRI）
       这类药物如氟西汀和帕罗西汀阻滞突触间隙重摄取5－羟色胺，因而使突触的5－羟色胺增加。该类药物的镇静、抗毒蕈碱或心脏毒性作用明显弱于三环类抗抑郁药。同时，过量的安全性也较三环类抗抑郁药好，因此越来越多地被用作抑郁治疗的一线药物，尤其是对那些有心脏病和自杀倾向的病人。剂量相关性胃肠道问题是SSRI最常见的不良反应，包括恶心、呕吐和腹痛，其中恶心在氟伏沙明用者中尤为多见。其他的不良反应包括神经质、焦虑（尤其是在治疗早期）、低钠血、失眠、性功能障碍、头痛、出汗和血浆催乳素浓度升高等。另外，SSRI还有增加上胃肠道出血的风险，尤其是联用非甾体抗炎药包括小剂量阿司匹林时更加明显。突然停用帕罗西汀出现的停药反应包括电休克敏感、流感样症状、头晕和感觉异常。最近有研究发现，所有抗抑郁药都有停药反应，尤其是用药超过8周后突然停用（为了将停药反应减至最小，应至少用4周时间逐渐减少其用量）。
       ■非选择性不可逆单胺氧化酶抑制剂（MAOI）
       这类药物中的苯乙肼、异卡波肼和反苯环丙胺通常被保留用于难治性抑郁。它们都有抗毒蕈碱副作用、低血压和失眠（尤其是反苯环丙胺）等，且水合肼衍生物还涉嫌罕见的肝毒性病例，苯乙肼可能有轻度镇静和体重增加作用，反苯环丙胺可能有兴奋和体重减轻作用。而单胺氧化酶（MAO）代谢前体如麻黄碱和酪胺拟交感神经胺，如果这个过程被MAOI抑制，可能出现严重的高血压危象。而新的、可逆性A型MAOI吗氯贝胺这种问题则较为少见，因为当吗氯贝胺浓度下降时，MAO的抑制作用被逆转。但仍要提醒食用大量富含酪胺食物的病人，这种血压升高反应仍会发生。
       ■其他
       其他抗抑郁药如文拉法辛是一种5－羟色胺和去甲肾上腺素重摄取抑制剂（S-NRI），临床常见的副作用包括恶心、口干、便秘、失眠、出汗和突然撤药的停药反应，在剂量高于200毫克/天时可能出现剂量相关性血压升高。米氮平是一种突触前α2受体拮抗剂，能增强中枢去甲肾上腺素和5－羟色胺的神经传递，同时也起到5－HT2和HT3受体拮抗剂的作用。对5－HT2受体的拮抗作用会导致焦虑、失眠和性机能障碍减弱，而拮抗5－HT3受体则会减轻恶心和胃肠道紊乱。瑞波西汀是一种去甲肾上腺素重摄取抑制剂，常见的不良反应包括口干、便秘、尿不畅、失眠、出汗、低血压和性机能障碍。曲唑酮增加去甲肾上腺素和5－羟色胺的周转，心脏毒性和抗毒蕈碱活性弱，常见的主诉为镇静、恶心和性机能障碍等。