从剂量比看经方应用

       □ 张英栋　山西省晋中市第三人民医院
       ●对比各家经方和仲景原方的剂量，大多已经不是剂量比严格的仲景原方。以这样的“经方”在临床验证仲景原方所治，去领会仲景原条文的精神，难免会有所偏颇。
       ●严格讲，剂量不准确的“经方”不能叫经方，经方中药味相同而剂量不同的方剂很多，但仲景却给出了不同的方名，说明一味药剂量有变，“法”就变了。经方“经典”的魅力也许就在这细微的变化上。
       ●对于前人使用方剂的经验，一定要参照使用时的时间、空间背景，尽量多地注意到使用时的细节，这样学到的东西才有可能“神似”。
       柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”胡希恕用此方治疗低热、便结“很好”；刘渡舟先生用此方治口干、便溏、肝气不舒“疗效卓著”；黄煌将其定位于“柴胡类方中的安定剂和精神疲劳恢复剂”。为何对于这个方子各家都很推崇，但用法却如此多、甚至相反呢？笔者在编撰《柴胡类方歌括》的时候发现，从剂量比的分析可以解答这个问题。
       各家观点有“各家的用法”
       笔者学习经方时对于剂量很是关注，但由于汉代的一两到底相当于现在的多少克众说纷纭，故仲景原方中各药的剂量到底是多少，现在无法定论。然而原书中柴胡桂枝干姜汤各药单位都是“两”，故各药剂量之比例不会有异议，为“柴胡姜桂八二三，蒌四芩三二牡甘”，即柴胡八两，桂枝三两，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两，炙甘草二两。现代医家是否遵从了这个比例呢？
       胡希恕的常用量为柴胡24克，桂枝9克，干姜6克，瓜蒌根12克，黄芩9克，牡蛎9克，炙甘草6克，除了牡蛎的比例略高外，其他与仲景原方吻合。刘渡舟的常用量为柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，瓜蒌根10克，黄芩4克，牡蛎30克，炙甘草10克，与原方剂量比相比，最显著的变化为柴胡、黄芩比例减少很多，而桂枝、干姜增加很多。黄煌的常用量为柴胡6～12克，桂枝6～10克，干姜3～6克，瓜蒌根10～12克，黄芩5～10克，牡蛎10～15克，炙甘草3～6克，“柴胡︰桂枝︰干姜”在仲景原方中为“8︰3︰2”，在这里已经无法找到原方剂量比的痕迹。
       对比以上各家常用量和仲景原方的剂量比，可以看到各家所用之方大多已经不是剂量比严格的仲景原方，而是经过自己改造的“经方”。而各家和各家的学习者都错以为自己用的还是仲景的经方，以这样的“经方”在临床验证仲景原方所治，去领会仲景原条文的精神，难免会有所偏颇。严格讲，剂量不准确的“经方”不能叫经方，经方中药味相同而剂量不同的方剂很多：如桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤、桂麻各半汤和桂二麻一汤、小承气汤和厚朴三物汤、桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤等等。如果按现在医家的观点看，这些似乎都能视做同一个方，但仲景却给出了不同的方名。仲景方中一味药剂量有变，“法”就变了，经方“经典”的魅力也许就在这细微的变化上。
       学习他人经验要细致
       在中国中医药报2010年7月5日4版头条《中医需有“术”更需有“道”》一文中提出了一个问题——“同一方证，便干和便溏截然相反，而两种说法又都是来源于实践，都没有错。为什么？”如果从剂量比的角度来看这个问题，那么他们所用的，本就不是同一个方，所治的证自然不会相同。而如果按胡希恕先生的剂量比用柴胡桂枝干姜汤，要治疗刘渡舟先生所认为的柴胡桂枝干姜汤证——“口干、肝气不舒、便溏”的话，怕是不能获得预期效果的。
       所以，对于前人使用方剂的经验，一定要参照使用时的时间、空间背景，尽量多地注意到使用时的细节，这样学到的东西才有可能“神似”。学习仲景的原方，一定要对于仲景的剂量比、剂量、方后注都有足够的重视。而学习胡希恕、刘渡舟、黄煌和其他医家的经验时，也一定要注意到用量的多少和比例，及其具体的煎法、服用量、药后调摄等细节问题。
       黄煌教授在一篇文章中提到过“一家有一家的仲景，各人有各人的伤寒”。造成这一现象的原因之一，就是后学者对于经方的学习不能“入细”。今人在学习时如果不注重前人经验中的细节，各执己见，就会在如“柴胡桂枝干姜汤方证中是该有便溏，还是便结”之类的临床问题上陷入无用的争论。
       研究经方剂量有得
       笔者一直致力于带剂量的经方类方歌括的编撰，在不断推敲中获益良多。在此将编《柴胡类方歌括》时所得略述如下：
       1.柴胡类方根据柴胡的用量可以分为三类。一类是柴胡八两，分别是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤；一类是柴胡四两，分别是柴胡桂枝汤和柴胡加龙骨牡蛎汤；还有一类是柴胡加芒硝汤，柴胡用量是八两的三分之一，二两十六铢。
       2.“去滓再煎”《伤寒论》中有七方用到，柴胡类方中有三个，都是柴胡八两。
       3.柴胡加芒硝汤中，小柴胡汤的药物除半夏外都是小柴胡汤方中用量的三分之一，以此类推半夏也应该是“半升”的三分之一，柴胡加芒硝汤中半夏的量是二十铢，这样可以推导出小柴胡汤中的半夏“半升”应该是二两半，这也为《伤寒论》中其他以“升”为单位的药物的换算成“两”多了一个参考。