抽动秽语综合征　“识证从风治求心肝”

       □ 丁元庆　山东中医药大学附属医院
       抽动秽语综合征是以突然发生的、不自主的、快速重复的肌肉抽动，与此同时常伴有暴发性的、不自主的发声和秽语为临床特征的常见病证。“风胜则动”，“善性数变”，所以，就临床表现而言，属于中医风病的范畴。但是从其发病与症状发作的特点来看，又与心神失和密切相关。由此，提出“识证从风治求心肝”的观点，用以指导临床。
       症状特点属风 病位在心肝
       肝木旺于春，春以风气为主，风主动。患者抽动的症状较多，如眨眼、斜视、搐鼻、噘嘴、摇头、吭嗓、缩颈、耸肩、伸臂、甩臂、挺胸、弯腰、旋转身体等，其中以头颈部症状更为常见。诸症以突发、频发、动越不羁为特征，动皆属风。故诸般症状以风证常见，肝主筋膜之病，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”因此，本病内风动越诸症皆由肝起。
       本病临床表现繁杂，然而其症状往往在一段时间内基本固定，同时又会出现阶段性变化。即临床上症状出现波动，通常表现为时轻时重，有时一段时间内又可自行缓解，其变动无常，也是风邪特征。同时，多数患者的症状往往出现于肩部以上，以头面官窍动越不定为常见。也说明本病以风为主的病因病机特点。
       抽动秽语综合征症状常在感冒后加重。风为百病之长，感冒多以风邪为主，风邪兼夹其他邪气致病，侵犯肺卫，扰乱气机，致使原本动越之肝风越发激扬不驯，以致外风与内风合并，内外合邪，故感冒后抽动秽语综合征症状常常趋于加重。
       运动中抽动可以减轻或消失。肝主筋膜，运动则肝气得以疏达，心神大多专一，肝气条畅，心神凝聚，故抽动、秽语不作。
       《素问·宣明五气》曰：“五气所病……肝为语。” 秽语是患者神志清醒状态下的喉中异常发声，常常为发声性抽动，其表现是喉鸣音、吼叫声，此与眨眼、吭嗓、搐鼻等异常动作的发生机理相同，实由肝失疏泄，筋脉失和，变动失司所致。
       抽动秽语综合征病从心起
       气属阳，阳主动，肢体运动以阳气为用，而气由神使。无阳气不能运动，若神使不当，则为妄动。
       心为五脏六腑一身之大主，生命活动由心主持。抽动秽语综合征患儿常有易动难静的个性特征与不易受约束的心理特征。加之今天的独生子女家庭对孩子的教育，宽纵多于严格；进入幼儿园后，在纪律、规范的统一要求下，会有一些儿童不能适应这些纪律与规范，形成想动的个性与集体环境下行动要统一的矛盾，因此，在某些时候，身体不能大动，往往会出现小动作，表现为肩部以上的部位产生过多的抽动秽语等症状。因此，抽动秽语综合征患儿需要一个和谐宽松的家庭与教育环境。
       抽动秽语综合征之症状以动为主，动虽属于风病，然诸动皆由心神指使。抽动秽语综合征的症状经过家长制止或在特定环境下，可以为患儿的主观意识暂时控制，从而不出现各种抽动秽语症状，然而，这种情形一般不能持久存在。动属于风，其主在肝；意识为神，其主在心。所以说，本病发于肝风内动而主于心神失调。
       心藏神，为智慧所出，且言为心声，秽语常由心神失和，言不由己所致。患者的发声性抽动，可以逐渐转变为刻板式咒骂、陈述污秽词语等，则是心肝同病。又抽动秽语综合征患儿智力一般正常，部分患者可伴有注意力不集中、学习困难、情绪障碍等心理问题。凡此，皆是心神不宁、肝风动越之象。心神不宁，又会加重病情，以致患者病情在身心疲劳、精神紧张、焦虑以及睡眠不足往往会加重，若能精神放松，症状常常减轻，睡眠后则症状消失。
       抽动秽语综合征仅就常见临床表现而言，虽然以风性变动不居为临床特征，但其病位不离肝木与心神。肝主筋，筋司运动，但主持在心，欲动不能，从而产生了各种不自主、难以持久克制的抽动、秽语等症状。
       心肝皆为阳脏。心藏君火，肝舍相火。心肝同病，阳气失和，神机失调；本病患者儿童居多，儿童为纯阳之体，阳常有余；加之饮食多肥厚，而且本病往往病程较长，故病变过程中在上述因素的作用下，患儿体内易于化热化火，火热又可灼伤心肝阴液。所以心肝同病，肝风内动，心肝火旺，阴液耗伤，神机失和是其病程中最为常见的病机变化。
       治疗当从心肝二脏入手
       虽然对本病西医强调存在脑的器质性病变，但就中医理论而言，仍当从风证认识，从心肝论治。
       治心要在宁神与清心。心藏神，神使诸窍。抽动秽语综合征的摇头、眨眼、吭嗓、耸肩、噘嘴、秽语等清窍不宁症状，由心神失和所致。所谓心乱则风动，心静则神安，处方注意宁心安神，酸枣仁、茯苓、桔梗皆可随证而使；心气不舒，常易化热，最易产生郁热，常用郁金、川贝母、白茅根、连翘、丹参、淡竹叶开郁清热；郁热伤阴，则需养阴宁心，常需加麦冬、沙参、玄参等药物，也可酌情应用生龙齿、珍珠母、珍珠粉、牡蛎、龙骨等重镇安神之品。此外，可以对患儿进行心理治疗，并鼓励患儿适当参加体育活动，通过合理安排作息时间，避免过度紧张和劳累等，促使其身心协调，所谓“心静则万病皆休”。
       治肝之法大要不离平肝与疏肝两方面，但重在疏达而不在重镇肝木。动越之症因心乱而起，平肝不能治其本，重镇反而抑遏生生之机，因此，疏肝与平肝需要兼顾。疏肝常用川贝母、郁金、蝉蜕、薄荷、连翘、香附等；平肝则用天麻、菊花、蝉蜕、僵蚕、钩藤、夏枯草之属，甚则可以选择珍珠母、牡蛎、龙骨、生龙齿、珍珠粉等重镇药物。儿童纯阳之体，升发活泼之机可疏而不可遏，故重镇平肝不可抑遏生发之性。
       心肝火旺，治宜清心泻火，常用淡竹叶、连翘、金银花、栀子、夏枯草、牡丹皮、黄连等。火盛伤阴，可以选加麦门冬、沙参、百合、生地、玄参、天花粉、玉竹等，甘寒养阴生津，清热安神。