健脾疏肝化痰法治疗梅核气案

       □ 华荣 广东省中医院
       梅核气一词首见于宋代《南阳活人书》，其云：“梅核气……塞咽喉，如梅核絮样，咯不出，咽不下。”描述了该病的典型症状。而早在《灵枢·邪气脏腑病形篇》就对该病证进行了记载，其曰：“心脉大甚为喉吤。”即言喉中有异物梗阻。该篇又曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下憺憺，恐人将捕之，嗌中吤吤然数唾。”描述胆腑病变会咽部有物梗阻，多次想把它吐出来，却怎么也吐不出来的症状。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》言：“妇人咽中如有炙卵，半夏厚朴汤主之。”自此以来半夏厚朴汤成为了治疗该病的经典方剂。
       国医大师李振华认为该病虽发于咽喉，却与脏腑失调有关，咽部异物感为标，肝脾失调为发病之本，气滞痰凝咽喉为其病机关键。其病因病机主要是情志所伤，肝气郁结，横逆于胃，胃失和降，聚湿生痰，肝胃之气失其疏泄和降而上逆，痰随气升，痰凝气滞于咽喉而发病。亦有饮食劳倦或忧愁思虑伤及脾胃，脾失健运，水湿不化，聚湿生痰，痰湿阻滞，土壅木郁，痰气循经上逆，交阻于咽喉而发病者。
       病案举例
       肖某，女，45岁，2010年10月19日初诊。患者于3年前出现咽干不适，咽部异物感，在广东省中医院耳鼻喉科检查示：咽部慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，慢性充血，表面有脓栓，瘢痕粘连。诊断为慢性咽炎、慢性扁桃体炎。给予中西药和中药汤剂治疗半年未见好转，后考虑由扁桃体肿大引起，于2008年8月进行了扁桃体切除术，手术顺利，双侧扁桃体窝无腺体残留。但术后症状仍未见好转，曾辗转几个耳鼻喉科医师治疗不效。刻下症见：自觉咽干灼热，咽部异物感，咯之不出，咽之不下，心烦，失眠。舌淡红，苔薄白，脉沉细。中医诊断：梅核气（脾虚肝郁，气滞痰凝咽喉）；西医诊断：慢性咽炎、慢性扁桃体炎切除术后。治以健脾疏肝，降气化痰，清利咽喉。予李振华自拟理气消梅汤。处方：紫苏子10克，射干10克，木香10克，桔梗10克，胆南星10克，甘草5克，白术10克，厚朴10克，橘红10克，云苓5克，陈皮10克，蝉蜕5克，法半夏10克。5剂，水煎服。嘱饮食宜清淡，忌食辛辣厚味之品，保持心情舒畅。
       2010年10月26日二诊：咽干灼热消失，有少许咽部异物感，舌淡红，苔薄白，脉沉细。说明药中病机，痰气渐消，热邪已清，继守上方5剂巩固疗效。
       2010年11月2日三诊：咽部不适症状基本消失，唯心烦，夜眠梦多，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方改云苓20克，加首乌藤30克，黄连5克。6剂，水煎服。
       2011年1月2日随访，咽部不适未复发，一切正常。
       按：咽喉是肺胃之门户，如肺胃蕴热，火热炎上，气血结于咽喉，可见局部充血色红，热灼津液而咽干。气属无形，痰虽有形而聚于经络，故咽部有异物感，咯之不出，咽之不下。舌淡红，苔薄白，说明病虽日久，仍属易治。脉沉细，提示病邪在里，已伤阴血。内伤阴血，虚热上扰，心神不宁，故心烦，夜眠梦多。故证属脾虚肝郁，气滞痰凝咽喉，治以健脾疏肝，降气化痰，清利咽喉为主，兼以清心养血安神。初诊方中法半夏、橘红、云苓、甘草、陈皮、白术，健脾祛湿化痰；紫苏子、厚朴，降气化痰；桔梗、射干，清利咽喉；蝉蜕散热利咽开音，用此药治疗咽喉不利，咽痒喑哑兼有热邪者，不论风热，痰热，辨证用之，效尤佳。二诊咽干灼热消失，仍有少许咽部异物感，说明药中病机，痰气渐消，热邪已清，守上方继续治疗。三诊加重云苓用量，加首乌藤养心安神，黄连清心安神。嘱患者饮食宜清淡，忌食辛辣厚味之品，保持心情舒畅。诸法合用，标本兼治。
       梅核气一病，女性多于男性，症状常见咽干灼热，与现代医学的慢性咽炎、慢性扁桃体炎，癔球症状十分相似。有咽部异物感又须与中医的噎膈相鉴别，患者也常会因此而认为自己罹患恶性肿瘤。临床医生如果经验不足，对梅核气的病因病机认识不足，也常会误诊。即使诊断正确，临床单用半夏厚朴汤也难取速效。笔者跟随李振华学习数年，用其自拟理气消梅汤化裁治疗梅核气，屡获良效。此方特点是在半夏厚朴汤基础上加用疏肝理气之品，气行则痰消。同时，对症应用清利咽喉之品，以治其标，标本兼治，获效甚捷。由于清利之品性味苦寒，用之不当易损伤脾胃，加重病情，故需结合临床权衡此类药物的用量轻重。